PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN INDRA MAKMU

GAMPONG ALUE IE MIRAH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 307 / 2006 / VI / 2021

Keuchik Gampong Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : LINDA WATI,S.Pd

Tempat/Tgl.Lahir : Langsa, 02-05-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Mesjid
Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur
NIK : 1103134205680006
No KK : 110313206080024

Yang tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :

Nama : KATINO,S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Barat, 10-08-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki

Meninggal Pada
Hari : Senin
Tanggal : 31 Mei 2021
Jam : 04:00 wib
Tempat : RS.ZUBIR MAHMUD
Sebab Meniggal : Sakit Jantung

Ahli Waris yang ditinggalkan

HUBUNGAN TANDA
NO NAMA L/P UMUR ALAMAT
KELUARGA TANGAN
Dusun. Mesjid
1 LINDA WATI,S.Pd p 53 Thn ISTRI Gampong Alue Ie
Mirah  

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
Mestinya.

Mengetahui,
Camat Indra Makmu Alue Ie Mirah,08 Juni 2021
Keuchik Gampong Alue Ie Mirah

ELVIADI,SP H.SYAHRUDDIN. AB
Pembina TK I/Nip 19750208 200801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN INDRA MAKMU
GAMPONG ALUE IE MIRAH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 047 / 2006 / II / 2021

I. Nama : TAHMRIN
NIK : 1103134504820001
Alamat : Dusun Mata U Gampong Alue Ie Mirah
Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

II. Nama : KARTINI

NIK : 1103135010840003
Alamat : Dusun Mesjid Gampong Jambo Lubok
Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

III. Nama : NURHAYATI

NIK : 1103135708880002
Alamat : Dusun Mata U Gampong Alue Ie Mirah
Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

IV. Nama : MUTIYA

NIK : 1103135205900004
Alamat : Dusun Alue Jaloh Gampong Blang Nisam
Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Surat Keterangan ini dikeluarkan guna keperluan administrasi pengambilan BPKB sepeda motor

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris inin kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
dimna perlu.

Mengetahui Alue Ie Mirah,13 April 2020

PJ,Camat Indra Makmu Keuchik Gampong Alue Ie Mirah

ELVIADI,SP
Pembina TK I/Nip 19750208 200801 1 001 H.SYAHRUDDIN.AB
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN INDRA MAKMU
GAMPONG ALUE IE MIRAH

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / 2006 / III / 2021

Keuchik Gampong Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NURDIN USMAN

NIK : 1103132009700001

Tempat/Tgl.Lahir : Matang Pudeng,20-09-1970

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Dusun Akoja Gampong Alue Ie Mirah

Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Alue Ie Mirah
Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur, yang bersangkutan telah meninggal dunia
pada tanggal 08 Juni 2020,di Gampong Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten
Aceh Timur.

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini dibuat guna untuk memenuhi Persyaratan
Pengurusan Akta Kematian dan Untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Alue Ie Mirah,15 Maret 2021

Camat Indra Makmu Keuchik Gampong Alue Ie Mirah

(………………………………) H.SYAHRUDDIN.AB