Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2019

MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : ALUE IE MIRAH
KECAMATAN  : INDRA MAKMU
KABUPATEN / KOTA : ACEH TIMUR

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor  : / NA / 2006 / II / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GITA AMELIA

2. Nomor Induk Kependududkan ( Nik ) : 11031
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ALUE DRIEN, 12 – 10 - 1997
5. Kewargaan Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7.Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DUSUN MATA U DESA ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU
9. Status Perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka,Duda : JEJAKA
b. Atau Beristri Ke…
10. Perempuan Perawan Atau Janda :
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :

Adalah benar anak dari Perkawinan seorang Pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : RASYIDIN (ALM)

2. Nomor Induk Kependududkan ( Nik ) : -
3. Tempat dan Tanggal Lahir : -
4. Kewargaan Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : DUSUN MATA U GAMPONG ALUE IE MIRAH
KEC.INDRA MAKMU

Dengan seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : RAKABAH
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 1103134107690078
3. Tempat dan Tanggal Lahir : NURUSSALAM, 01-07-1969
4. Kewargaan Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI
7. Alamat : DUSUN MATA U GAMPONG ALUE IE MIRAH
KEC.INDRA MAKMU

8. Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
semetinya.

                                                            ALUE IE MIRAH, 2021

                                                                              Keuchik Desa Alue Ie Mirah

                                                                               H.SYAHRUDDIN,AB

Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2019

FORMULIRP ERMOHONANA KEHENDAK PERKAWINANA

Model N 2

Prihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Indra Makmu
Di Alue Ie Mirah

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
MUHAMMAD ANDAHYA dengan calon istri : pada hari KAMIS tanggal 21 JANUARI 2021
Jam ………… wib dengan mas kawinnya ………………….. tunai/utang Bertempat di KUA
………………….,…………..

Bersama ini kami lampiran surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/kelurahan
2. Persetujuan calon Mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. PasFoto 2 x 3 = 4 Lembar 4 x 6 = 2 Lembar Belatar Belakang Biru
7. ………………………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………...

Demikan permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang – undangan.

Diterima tanggal………………………… Wasalam,

Yang menirima, Pemohon
(Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

……………………………………………… MUHAMMAD ANDAHYA

Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2019

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

MODEL N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD ANDAHYA
2. Bin : RASYIDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1103131002970005
4. Tempat Lahir : ALUE DRIEN, 12 – 10 - 1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DUSUN MATA U DESA ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU
1.

B. Calon Istri :
2. Nama Lengkap dan alias : SUCI LESTARI
3. Binti : SAIDI LEO
4. Nomor Induk Kependudukan : 1103134301990001
5. Tempat Lahir : JULOK RAYEUK, 03 – 01- 1999
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama : ISLAM
8. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
9. Alamat : DUSUN SIMPAG TUGU DESA PELITA SAGOP JAYA
KEC.INDRA MAKMU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Alue Ie Mirah, 2021

Calon Istri Calon Suami

SUCI LESTARI MUHAMMAD ANDAHYA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 2019

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : RAKABAH

B. 2. Binti : M.HASAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1103134107690078
4. Tempat dan tanggal lahir : NURUSSALAM, 01-07-1969
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Tempat Tinggal : DUSUN.MATA U DESA.ALUE IE MIRAH
KEC INDRA MAKMU

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD ANDAHYA

2. Bin : RASYIDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1103131002970005
4. Tempat dan tanggal lahir : ALUE DRIEN, 12 – 10 - 1997
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat Tinggal : DUSUN.MATA U DESA.ALUE IE MIRAH
KEC INDRA MAKMU

Memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : SUCI LESTARI

2. Binti : SAIDI LEO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1103134301990001
4. Tempat dan tanggal lahir : JULOK RAYEUK, 03 – 01- 1999
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/.MAHASISWA
10. 8. Tempat Tinggal : DUSUN SIMPAG TUGU DESA PELITA SAGOP JAYA
11. KEC.INDRA MAKMU

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di gunakan
seperlunya.

Alue Ie Mirah, 2021

IBU KANDUNG

RAKABAH