SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH/PERJAKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF MAULANA

Bin : JAILANI
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Alue Ie Mirah, 08-9-1996
Kewarganegaran : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Dusun Mesjid , Gampong Alue Ie Mirah.
Kec. Indra Makmu Kab. Aceh Timur

Dengan ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani menyatakan/menerangkan dengan
sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari siapapun :
1. Bahwa sampai saat ini masih berdomisili di Desa : Alue Ie Mirah
2. Bahwa saya sampai saat ini betul-betul berstatus Belum Pernah Menikah : PERJAKA

Apabila dikemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini,maka saya bersedia
Diambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku, pasal 242(ayat) 1 KUHP yang berbunyi :

“Barang siapa dengan sengaja memberi keterangan palsu baik dengan lisan atau
tulisan,oleh saya sendiri maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu, diancam
dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Alue Ie Mirah,05 Juli2021

Kepala Desa Gampong Alue Ie Mirah Yang menyatakan,
Kec.Indra Makmu

Materai
10000

H.SYAHRUDDIN AB ARIF MAULANA