PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C A U KT I
DINAS KESEHATAN
R M
Y AD P RA J A

UPT PUSKESMAS KALIWATES

H A RM A

Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 199 Jember Telp. 0331-321301

Email : Puskesmas.Kaliwates@yahoo.co.id
Kode Pos 68132

Jember, 15 Oktober 2018

Nomor : 800/ /311.03/2017 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Jember
Perihal : Permohonan di
JEMBER

Suhubungan dengan adanya Informasi Pengumuman Rekrutmen

Petugas Kesehatan Haji Tahun 2019, maka dengan ini kami
memberitahukan bahwa :
Nama : Evalizah Indriany, A.Md.Kep
NIP : 19680216 198812 2 002
Jabatan : Perawat
mengajukan Permohonan sebagai Petugas Kesehatan Haji Tahun 2019.

Demikian permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.

Plt.Kepala UPT Puskesmas Kaliwates

Kabupaten Jember

dr. Sri Isna Amelia A

NIP. 19830930 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A U KT I
DINAS KESEHATAN
R M
Y AD P RA J A

UPT PUSKESMAS KALIWATES

H A RM A

Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 199 Jember Telp. 0331-321301

Email : Puskesmas.Kaliwates@yahoo.co.id
Kode Pos 68132

SURAT PERMOHONAN TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Isna Amelia A
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 108 Lingk. Krajan Tegal Besar Kaliwates
No. KTP : 3509197009830004
Pekerjaan : Plt. Kepala Puskesmas Kaliwates
No. Telp / Hp : 081 231 799 491

Memohon kepada BPJS Ketenagakerjaan agar mentransfer langsung ke :

No. Rekening : 0038024663
Nama Bank : JATIM
Nama Pemilik Rekening : Eni Suryani
Lokasi Bank : Jember

Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 09 November 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kaliwates

dr. Sri Isna Amelia A

NIP. 19830930 201412 2001