Kepada

Yth. Bupati
Kepala Daerah TINGKAT II Jember
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
NIK :
Dengan ini saya menyampaikan bahwa saya tidak mampu membayar Iuran
sebagai peserta JKN-KIS, untuk itu saya mohon bantuan kepada Ibu Bupati Jember
untuk membaya Iuran tersebut. Dan untuk selanjutnya saya dan keluarga bersedia
untuk dialihkan menjadi peserta PBID Kabupaten Jember dengan kelas rawat tiga dan
bersedia untuk tidak naik kelas apabila rawat inap di Rumah Sakit.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan besar
harapan saya untuk dapat dibantu Ibu Bupati dalam permasalahan kami, serta apabila
di kemudian hari pernyataan kami tidak benar, kami bersedia diberikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Jember, ………………………….2019

(………………………………………)