TAHAP PENGEMBANGAN DESA SIAGA

PROVINSI JAWA TIMUR

TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NO 0 - 8 KRITERIA DEFINISI OPERASIONAL / INDIKATOR CENTANG KETERANGAN

0 FORUM MASYARAKAT DESA Ada Forum masyarakat desa yang berfungsi

1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR Ada pelayanan kesehatan dasar pada masyarakat

oleh petugas kesehatan, tenaga profesional,
masyarakat sesuai kompetensi
(pemerintah/swasta)

2 MEMILIKI BERBAGAI UKBM SESUAI Ada UKBM yang berkembang, misalnya Posyandu,
KEBUTUHAN MASYARAKAT Polindes, DLL ( minimal ada sebuah UKBM)

3 BERJALANNYA P4K, DIBINA PUSKESMAS Ada kegiatan : sipen K3 (penandaan & pencataan),
PONED penggalangan dana, kelompok donor darah, kelompok
ambulan desa

Ada petugas Pembina : pembinaan tentang rujukan

kegawatdaruratan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
janin, bayi baru lahir /< 1 bulan
(Petugas pembina boleh dari Puskesmas luar wilayah,
RS/RSB pemerintah/swasta)

4 SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT Ada pencatatan/register hasil pengamatan oleh masya-

rakat tentang masalah kesehatan, faktor resiko kesht
yang ada. ( sebagai bukti masyarakat pernah melapor-
kan)

5 SISTEM KESIAPSIAGAAN & PENANGGLN A. KESIAPSIAGAAN

BENCANA BERBASIS MASYARAKAT 1. Ada pemetaan/mapping
a. Kelompok rentan : KIA, Bencana, KLB
B. Daerah Rawan Bencana
2. Ada Ambulan Desa
3. Ada Kegiatan Koordinasi LP & LS ttg kegawatdrrtn
4. Adanya pencatatan, pelaporan scr sederhana
B. PENANGGULANGAN
1. Adanya pencatatan/pelaporan scr sederhana
2. Adanya kegiatan koordinasi LP & LS
3. Adanya kegt penyuluhan oleh kader pasca bencana
( di Posko/tempat lain)

6 SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN Ada dana sehat masyarakat di Desa/Kelurahan

BERBASIS MASYARAKAT (sumber : Jimpitan, iuran, donatur, bagi hasil, dll)

7 LINGKUNGAN SEHAT Ada masyarakat mempunyai :

- Akses sarana air bersih : 80%
- Akses sanitasi dasar : 70%
- Rumah Sehat : 65%

8 MASYARAKAT BER PHBS & KADARZI A. PHBS

Ada kegiatan pengkajian PHBS/RT Sehat 10 indikator
dengan cakupan 30% + penyuluhan > 6x per tahun

10 Indikator Rumah Tangga Sehat :

1. Pertolongan persalinan oleh Nakes
2. Menimbang bayi dan balita
3. Memberantas jentik nyamuk di rumah
4. Menggunakan air bersih
5. Menggunakan jamban sehat
6. Mencuci tangan dengan air dan sabun
7. Makan sayur dan buah sesuai porsi
8. Melakukan aktifitas fisik ( 30 mnt/hari)
9. Memberikan ASI Ekslusif pada bayi
10. Tidak merokok di dalam rumah

B. KADARZI
Adanya kegiatan pendataan Kadarzi dengan 5 indikator
Kadarzi
5 Indikator Promkes
1. Menimbang Berat Badan secara teratur
2. Memberikan ASI saja pada bayi sejak lahir s/d 6 bl
3. Makan beraneka ragam.
4. Menggunakan garam beryodium
5. Minum suplement gizi ( tabl tambah Darah, kapsul
Vit A dosis tinggi

JUMLAH YANG DICENTANG

TAHAP PENGEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA SAAT INI : DESA/KELURAHAN SIAGA ………………………………..

CATATAN :
1. Desa Siaga Aktif adalah Desa yang mempunyai Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang telah
berfungsi dan berada pada tahap : Tumbuh, Kembang, Paripurna
2. Poskesdes adalah Sebuah Upaya Kesehatan bersumberdaya Kesehatan (UKBM) yang dibentuk di Desa/Kelurahan dalam rangka
mendekatkan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa sesuai kompetensi, minimal dikelola oleh 2 org kader
didampingi 1 orang nakes/bidan. Poskesdes tersebut merupakan koordinator UKBM yg ada
3. Bina : memenuhi kriteria 0, 1, 2 Kembang : Tumbuh + 2 kriteria
Tumbuh : Bina + 2 kriteria Paripurna : Kembang + 2 kriteria (memenuhi seluruh kriteria)
4. Ada buku kegiatan sederhana pada masing-masing indikator, sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
5. Cara mengisi :
- Centang : diisi centang jika kondisi sesuai dengan indikator
- Keterangan : diisi catatan jumlah/keterangan kondisi yang ada/ kegiatan yang dilaksanakan