Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan
Masyarakat(UKM) Esensial Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Indikator UKM Cara Target

No Definisi Operasional
Esensial Penghitungan Th 2018

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga  Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah  20% dari  Jumlah Rumah  59%
Sehat yang memenuhi  Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator  Tangga yang 
10 indikator PHBS PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes,  memenuhi 10 
Bayi diberi ASI Eksklusif, Menimbang Bayi/Balita,  indikator PHBS 
Menggunakan air Bersih, Mencuci tangan pakai air  rumah tangga dibagi 
bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,  jumlah sasaran 
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur  pengkajian dikali 
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di  100%
dalam rumah)   di wilayah kerja Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50%  Jumlah Institusi  69%

yang memenuhi 7-8  dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7- Pendidikan yang 
indikator PHBS  8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci  memenuhi 7-8 
(klasifikasi IV)  tangan dengan air yang mengalir & menggunakan  Indikator PHBS 
sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah,  Institusi Pendidikan 
menggunakan jamban bersih dan sehat, melaksanakan  dibagi jumlah 
olahraga teratur, memberantas jentik, tidak merokok di  sasaran pengkajian 
sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali,  dikali 100%
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Institusi Kesehatan  Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah 70 %   Jumlah Institusi  100%

yang memenuhi 6  dari Institusi Kesehatan yang ada) yang memenuhi 6  Pendidikan yang 
indikator PHBS  ( enam) Indikator PHBS  (menggunakan air bersih,  memenuhi 6 
(klasifikasi IV) menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, tidak  Indikator PHBS 
merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas  dibagi jumlah 
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  sasaran pengkajian 
tertentu dikali 100%
4. TTU yang  TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang   Jumlah TTU yang  64%
memenuhi 6 indikator  ada) yang memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS  memenuhi 6 
PHBS (klasifikasi IV) tempat-tempat Umum (menggunakan air bersih,  Indikator PHBS 
menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, tidak  dibagi jumlah 
merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas  sasaran pengkajian 
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  dikali 100%
tertentu

5.Tempat Kerja yang  Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50% tempat  Jumlah Tempat  49%

memenuhi 8-9/ 7-8  kerja yang ada) yang memenuhi 8-9 indikator PHBS  Kerja yang 
indikator PHBS  tempat kerja untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok,  memenuhi 8-9/ 7-8 
Tempat-Tempat Kerja  membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat  indikator PHBS 
(klasifikasi IV)   kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci  Tempat-Tempat 
tangan dengan air bersih dan sabun, memberantas  Kerja  dibagi jumlah 
jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang  sasaran pengkajian 
sampah pada tempatnya, menggunakan APD); Tempat  dikali 100%
Kerja untuk bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi 
7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok, 
membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat 
kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci 
tangan dengan air bersih dan sabun, memberantas 
jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang 
sampah pada tempatnya); di wilayah kerja Puskesmas 
pada kurun waktu tertentu

6.Pondok Pesantren  Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 %  Jumlah Ponpes yang  29%

yang memenuhi 16-18 dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator memenuhi 16-18 
indikator PHBS  PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan,  Indikator PHBS 
Pondok Pesantren   penggunaan air bersih, kebersihan tempat wudhu,  Ponpes dibagi 
(Klasifikasi IV) menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan  jumlah sasaran 
penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan  pengkajian dikali 
halaman, ada kader santri husada, kader terlatih,  100%                         
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam                              
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan  Catatan: tidak 
sarana yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi  dihitung sebagai 
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada  pembagi bila  tidak 
kurun waktu tertentu ada Ponpes
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi  Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan  Jumlah kegiatan  100%
pada Kelompok  penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi lain  penyuluhan 
Rumah Tangga (dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di  kelompok /bentuk 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di  intervensi lain pada 
Posyandu rumah tangga 
melalui Posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas selama 1 
tahun dibagi (6 kali 
jumlah posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas) dikali 
100 %

2. Kegiatan intervensi  Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs,  Jumlah kegiatan  100%

pada Institusi  SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik dengan  penyuluhan/bentuk 
Pendidikan  penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya  intervensi lain pada 
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas di  institusi pendidikan 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang dikaji PHBS 
selama 1 tahun 
dibagi (2 kali jumlah 
institusi pendidikan 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi  Institusi  Kesehatan yang dimaksud adalah  Balai  Jumlah kegiatan  100%

pada Institusi  Pengobatan, Polindes, Pustu dan Puskesmas yang  penyuluhan/bentuk 
Kesehatan    telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau  intervensi lain pada 
bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun )  institusi kesehatan 
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas  yang dikaji PHBS 
pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun 
dibagi (2 kali jumlah 
institusi kesehatan 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %

4. Kegiatan intervensi  TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , warung  Jumlah kegiatan  100%

pada TTU makan dan pasar yang telah diintervensi dengan  penyuluhan/bentuk 
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya  intervensi lain pada 
(dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di  TTU yang dikaji 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu PHBS selama 1 
tahun dibagi (2 kali 
jumlah TTU yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %

5. Kegiatan intervensi  Tempat Kerja  ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home  Jumlah kegiatan  100%

pada Tempat Kerja  industri )  yang telah diintervensi baik dengan  penyuluhan/bentuk 
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya  intervensi lain pada 
(dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di  tempat kerja yang 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikaji PHBS selama 
1 tahun dibagi (2 
kali jumlah tempat 
kerja yang dikaji 
PHBS) dikali 100 %
 6.Kegiatan intervensi  Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan  Jumlah kegiatan  100%
pada Pondok  penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya  penyuluhan/bentuk 
Pesantren  ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di  intervensi lain pada 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren 
yang dikaji PHBS 
selama 1 tahun 
dibagi (2 kali jumlah 
pondok pesantren 
yang dikaji PHBS) 
dikali 100 %. 
Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada Ponpes

2.1.1.3.Pengembangan U
1. Posyandu PURI  Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja  Jumlah Posyandu  72%
( Purnama Mandiri )  Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan 
Mandiri dibagi 
jumlah Posyandu 
dikali 100%

2.Poskesdes  Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Purnama  Jumlah Poskesdes   97%

beroperasi dengan  dan  Mandiri  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  beroperasi yang  
strata Madya,  waktu tertentu berstrata Madya, 
Purnama dan  Mandiri  Purnama dan  
Mandiri dibagi 
jumlah Poskesdes 
yang ada dikali 
100%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang  Jumlah Penyuluhan  24%
menggunakan NAPZA pada kelompok potensial  NAPZA dibagi 
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll)  yang  jumlah seluruh 
dilakukan oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja  kegiatan penyuluhan 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada kelompok 
potensial (generasi 
muda, tokoh 
masyarakat, kader 
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif  Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya,  Jumlah Desa Siaga  97%
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas  Aktif  dengan  Strata 
pada kurun waktu tertentu Pratama, Madya, 
Purnama  dan 
Mandiridibagi 
jumlah total desa 
dikali 100%
 2.Desa Siaga Aktif   Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri  Jumlah Desa Siaga  13%
PURI ( Purnama  di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Aktif Purnama dan 
Mandiri ) Mandiri dibagi 
jumlah total desa 
Siaga aktif dikali 
100%

3.Pembinaan Desa  Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas  Jumlah Desa Siaga  100%

Siaga  minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di wilayah  yang dibina dibagi 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah total desa 
Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan  Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi  Jumlah Puskesmas  100%

untuk program  kesehatan program prioritas  kepada masyarakat  dan Jaringannya 
prioritas di dalam  minimal 12 (dua belas) kali dengan masing-masing  melakukan promosi 
gedung  Puskesmas  durasi 60 menit dalam satu tahun kepada masyarakat  kesehatan program 
dan jaringannya  yang datang ke Puskesmas dan jaringannya. prioritas 12 (dua 
(Sasaran   belas) kali dalam 
masyarakat ) kurun waktu satu 
tahun kepada 
masyarakat yang 
datang  dibagi 
jumlah Puskesmas 
dan jaringannya di 
satu wilayah kerja 
dalam kurun waktu 
satu tahun yang 
sama dikali 100 %

2..Promosi kesehatan  Puskesmas memberikan Promosi program priotas  Jumlah promosi  100%

untuk program  melalui pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di luar  program prioritas 
prioritas melalui  gedung  Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali  melalui 
pemberdayan  dengan masing-masing durasi 120 menit dalam satu  pemberdayaan 
masyarakat di bidang  tahun kepada masyarakat.  kepada masyarakat 
kesehatan ( kegiatan  dalam kurun waktu 
di luar gedung   satu tahun dibagi 
Puskesmas)  jumlah promosi 
untuk pemberdayaan 
masyarakat 12 (dua 
belas) kali kepada 
masyarakat di satu 
wilayah kerja dalam 
kurun waktu satu 
tahun yang sama  
dikali 100 %

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh  Jumlah Poskestren   95%
perkembangan  petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di wilayah  yang dibina dibagi 
Poskestren  kerja Puskesmas  jumlah seluruh 
Poskestren dikali 
100%
 2..Poskestren  Aktif Poskestren yang berstrata  Madya, Purnama dan  Jumlah Poskestren  29%
Mandiri  di wilayah kerja Puskesmas selama 1(satu)  yang  berstrata 
tahun Madya, Purnama 
dan Mandiri dibagi 
jumlah Poskestren 
yang ada dikali 
100%

3. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya  Jumlah Pos UKK  95%

perkembangan Pos  Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas Puskesmas  yang dibina dibagi 
UKK  selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pada  jumlah seluruh Pos 
kurun waktu tertentu UKK dikali 100%     
                                 
Catatan: Bila tidak 
ada Pos UKK maka 
tidak dianggap 
sebagai pembagi 

4. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan  Pos Pembinaan  Jumlah Posbindu  95%

perkembangan  Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM)   PTM yang dibina 
Posbindu PTM  oleh petugas Puskesmas selama 1(satu) tahun dibagi jumlah 
seluruh Posbindu 
PTM dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana   Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air  Jumlah SAB yang di  15%
Air Bersih ( SAB )  Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM,  IS dibagi jumlah 
Sambungan rumah, hidran umum, kran umum) ,  SAB yang ada dikali 
sumur (sumur pompa tangan, sumur bor dengan  100 %
pompa, sumur gali terlindung, sumur gali dengan 
pompa),  Perlindungan Mata Air (PMA), 
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut sebagai 
sistim penyediaan air bersih (SPAM)  di wilayah kerja 
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu. (PP nomor : 
16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem 
Penyediaan Air Minum) 

2.SAB yang  SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis  Jumlah SAB yang di  84%

memenuhi syarat  sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko  IS dan memenuhi 
kesehatan rendah dan sedang), sehingga aman untuk dipakai  syarat kesehatan 
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan  dibagi jumlah SAB 
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada  yang di inspeksi 
kurun waktu tertentu  Sanitasi dikali  100 
%

3.Rumah Tangga   RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah  Jumlah RT yang  86%

yang memiliki akses  mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB  memiliki akses SAB 
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari   dibagi jumlah RT 
SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di wilayah  yang ada dikali 100 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu %
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1.Pembinaan Tempat  Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat  Jumlah TPM yang  55%
Pengelolaan Makanan  Pengelolaan Makanan (restoran/rumah makan, depot  dibina dibagi jumlah 
( TPM )  air minum, Jasa Boga, makanan jajanan, kantin  TPM yang ada dikali 
sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap TPM ) yang ada  100 %
diwilayah Puskesmas dengan berkoordinasi dengan 
sektor terkait agar pembinaan bisa lebih maksimal, 
sekaligus memberikan pembinaan terhadap 
penanggung jawab/pengelola TPM, petugas maupun 
terhadap penjamah makanan pada kurun waktu 
tertentu

2.TPM yang  TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah,  Jumlah TPM yang  40%

memenuhi syarat  kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi  memenuhi syarat 
kesehatan  menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif  kesehatan  dibagi 
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti  jumlah TPM yang 
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene  dibina dikali 100 %
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1..Pembinaan sanitasi  Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan  Jumlah rumah yang  30%
perumahan  Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak  tidak memenuhi 
memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja  syarat yang di IS 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah 
seluruh  rumah yang 
tidak memenuhi 
syarat kesehatan 
dikali 100 %

2.Rumah yang  Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan  Jumlah rumah yang  73%

memenuhi syarat  sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan   memenuhi syarat 
kesehatan  Permenkes No. 1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas  kesehatan tahun 
pada kurun waktu tertentu sebelumnya 
ditambah rumah 
yang memenuhi 
syarat hasil IS/IKL  
tahun ini dibagi 
jumlah rumah yang 
ada dikali 100 % 

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana  Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang  Jumlah TTU yang  87,5%
TTU meliputi  rekomendasi teknis dll terhadap penanggung  dibina dibagi jumlah 
jawab dan petugasnya  terhadap TTU prioritas  TTU yang ada dikali 
( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan Swasta ,  100 %
Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.TTU yang  TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai  Jumlah TTU yang  61%

memenuhi syarat  dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis  memenuhi syarat 
kesehatan  cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki  kesehatan dibagi 
resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan  jumlah TTU yang 
lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada  dibina/yang 
kurun waktu tertentu diperiksa dikali 100 
%
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan  Jumlah pasien PBL  10%
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis  yang dikonseling 
Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC,  dibagi dengan 
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis,  jumlah Pasien PBL 
Diare, Kecacingan, Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan  di wilayah 
makanan dan peptisida di wilayah kerja Puskesmas  Puskesmas dikali 
pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang  100 % 
dikonseling adalah data tahun sebelumnya (n-1), (n-1 
untuk membuat perencanaan) , sedangkan untuk 
evaluasi menggunakan data  tahun berjalan (n)         

2. Inspeksi Sanitasi  Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan  Jumlah IS sarana  40%

PBL  terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling  pasien PBL dibagi  
jumlah pasien yang 
dikonseling/terindik
asi PBL dikali 100%

3.Intervensi terhadap  Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap  Jumlah pasien PBL  40%

pasien PBL yang di IS faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan 
atau ditindak lanjuti 
saran perbaikan 
terhadap faktor 
risiko PBL dibagi 
jumlah IS dikali 
100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 

1.Rumah Tangga  RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut  Jumlah RT yang  85%

memiliki Akses  dengan mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan  memiliki akses 
terhadap jamban sehat jamban terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di  jamban sehat dibagi 
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun jumlah Rumah yang 
ada dikali 100 %

2.Desa/kelurahan  Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada  Jumlah  60%

yang sudah ODF yang berperilaku buang air besar di sembarangan  Desa/Kelurahan 
tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang  yang sudah ODF 
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu  dibagi jumlah 
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 desa/kelurahan yang 
(satu) Desa ODF (Open Defecation Free) setiap  ada dikali 100 %  
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan  Jumlah jamban yang  65%

air, dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,,  memenuhi syarat 
tinja di tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko  kesehatan dibagi 
terjadinya penularan penyakit akibat terjadinya  jumlah jamban yang 
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau  ada dikali 100 %
dan mudah dibersihkan, lubang kloset tidak 
berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher 
angsa, ada septic tank dll)
 4.Pelaksanaan  Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan  Jumlah Desa/  75%
Kegiatan STBM di  untuk merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan  Kelurahan yang 
Puskesmas  metode pemicuan, penyuluhan, pembinaan,  diberdayakan dibagi 
pemberdayaan lainnya, pembentukan jejaring,  jumlah Desa/ 
koordinasi dengan aparat desa, pembentukan komite,  Kelurahan yang ada 
pembentukan natural leader, MMD, penyusunan  dikali 100 %
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang 
diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat, 
yaitu:tidak buang air besar di sembarang tempat, 
mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum 
dan makanan yang aman, mengelola sampah dengan 
benar, mengelola limbah cair rumah tangga dengan 
aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan  Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan  Jumlah Ibu hamil  100%
kesehatan  untuk  ibu   pelayanan antenatal/Ante Natal Care  (ANC)sesuai  yang mendapatkan 
hamil (K1) standar oleh petugas kesehatan pada kurun waktu  pelayanan ANC 
tertentu. sesuai standar (K1) 
dibagi sasaran ibu 
hamil dikali 100%

2.Pelayanan  Pelayanan  kepada  ibu  hamil  minimal  4  kali  selama Jumlah Ibu hamil  100%

kesehatan  untuk  ibu  kehamilan  dengan  jadwal  satu  kali  pada  trimester  I, yang mendapatkan 
hamil (K4) satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester pelayanan ANC 
III  yang dilakukan  Bidan dan atau Dokter                    sesuai standar 
                                                                                        (K4)dibagi sasaran 
                                                          Pelayanan  antenatal  adalah ibu hamil dkali 
pelayanan  yang  dilakukan  kepada  ibu  hamil  dengan 100% 
memenuhi kriteria 10 T yaitu:                                   
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;               
                                  b) Ukur tekanan darah;                  
                               c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar 
Lengan Atas/LILA)                                                d) 
Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);                       
                                  e) Tentukan presentasi janin dan 
Denyut Jantung Janin (DJJ);                                           
                              f)  Skrining  status  imunisasi  tetanus  dan 
berikan  imunisasi  Tetanus  Toksoid  (TT)  bila 
diperlukan;                                 g) Pemberian tablet 
tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;       
                                                  h) Tes laboratorium: tes 
kehamilan,  pemeriksaan  hemoglobin  darah  (Hb), 
pemeriksaan  golongan  darah  (bila  belum  pernah 
dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila 
ada  indikasi);  yang  pemberian  pelayanannya 
disesuaikan dengan trimester kehamilan.                       
                                      i) Tatalaksana/penanganan 
kasus sesuai kewenangan;                                               
          j)  Temu  wicara  (konseling)  (Standar  Pelayanan 
Minimal ke 1)

3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan  Jumlah persalinan  100%

Persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi  oleh tenaga 
kesehatan (Pn) kebidanan pada kurun waktu tertentu (Standar  kesehatan yang 
Pelayanan Minimal ke 2) kompeten dibagi 
sasaran ibu bersalin 
dikali 100%
 3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan  Jumlah persalinan  100%
Persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi  oleh tenaga 
kesehatan di fasilitas  kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun  kesehatan yang 
kesehatan (Pf) waktu tertentu kompeten  di 
fasilitas pelayanan 
kesehatan dibagi 
jumlah sasaran ibu 
bersalin dikali 100%

4.Pelayanan Nifas   Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai  Jumlah ibu nifas  97%

oleh tenaga kesehatan  dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar paling   yang memperoleh 3 
(KF)  sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca  kali pelayanan nifas 
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4  sesuai standar dibagi 
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29  sasaran ibu bersalin 
sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 2  dikali 100%
(dua)  kali serta persiapan dan atau pemasangan KB) 
pada kurun waktu tertentu

5.Penanganan  Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani  Jumlah ibu  80%

komplikasi kebidanan  secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar dan  hamil,bersalin dan 
(PK) rujukan pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang  nifas dengan 
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis  komplikasi 
gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dalam  kebidanan yang 
kehamilan, kehamilan lewat waktu, ketuban pecah  mendapatkan 
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus  pelayanan sampai 
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/  selesai dibagi 20% 
persalinan prematur, kehamilan ganda dan kasus non  sasaran  ibu  hamil  
obstetri. dikali 100%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan  Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar   Jumlah neonatus  100%
Kesehatan neonatus  pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam  yang mendapat 
pertama ( KN1)  setelah lahir. Pelayanan yang diberikan  meliputi  pelayanan sesuai 
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan  standar pada 6-48 
tali pusat, injeksi vitamin  K1,  imunisasi Hepatitis B  jam setelah lahir di 
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi sasaran lahir 
hidup dikali 100%
 2.Pelayanan  Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan  Jumlah neonatus  100%
Kesehatan Neonatus 0  kesehatan sesuai standar  paling sedikit 3 (tiga) kali  umur 0-28 hari yang 
- 28 hari (KN  dengan distribusi waktu  1 (satu) kali pada 6 – 48 jam  memperoleh 3 kali 
lengkap)  setelah lahir; 1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)   pelayanan 
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu  kunjungan neonatal 
( Standar Pelayanan Minimal ke 3) sesuai standar dibagi 
sasaran lahir hidup 
dikali 100%

3.Penanganan  Neonatus dengan  komplikasi yang mendapat  Jumlah neonatus  80%

komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan  dengan komplikasi 
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan  yang mendapat 
pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan  penanganan sesuai 
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan  standar dibagi 15% 
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,  sasaran lahir hidup 
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan  kali 100%
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, 
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat 
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan 
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun 
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .

4.Pelayanan  Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai  Jumlah bayi usia 29  97%

kesehatan bayi 29 hari standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada  hari- 11 bulan yang 
- 11 bulan umur 29 hari – 2  bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5  telah memperoleh 4 
bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu)  kali pelayanan 
kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah  kesehatan sesuai 
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.  standar dibagi 
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian  sasaran bayi dikali 
injeksi Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu)  100%
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila 
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan   Anak balita  umur 12-59 bulan yang memperoleh  Jumlah anak balita  85%
kesehatan anak balita  pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan  umur 12-59 
(12 - 59 bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan)  kali dalam 1 (satu)  bulanyang 
tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua)  memperoleh 
kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin A dosis  pelayanan kesehatan 
tinggi 2 (dua)  kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun  sesuai standar dibagi 
waktu tertentu. sasaran anak balita 
dikali 100%

2. Pelayanan   Balita  umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan  Jumlah balita umur  100%

kesehatan balita (0 -  sesuai standar, meliputi penimbangan  minimal  0-59 bulan yang 
59 bulan) 8( delapan)  kali dalam 1 (satu) tahun; pengukuran  mendapat pelayanan 
panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1  kesehatan balita 
(satu) tahun; pemberian kapsul  vitamin A dosis tinggi  sesuai standar dibagi 
2 (dua)  kali dalam 1 (satu) tahun dan pemberian  sasaran  balita dikali 
Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)  100%
tahun. ( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
 2.Pelayanan   Anak prasekolah umur  60-72 bulan  yang  Jumlah anak umur  81%
kesehatan Anak pra  memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi  60-72 bulan yang 
sekolah (60 - 72  pemantauan pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali  memperoleh 
bulan) dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan  pelayanan kesehatan 
minimal 2 (dua) kali dalam 1 ( satu) tahun pada kurun  sesuai standar dibagi 
waktu tertentu. sasaran anak 
prasekolah dikali 
100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang  mendapatkan  Jumlah sekolah  100%
SD/MI/SDLB yang  pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan  setingkat SD/ MI/ 
melaksanakan  (sesuai Buku Petunjuk Teknis Penjaringan  Kesehatan  SDLB  yang 
pemeriksaan  dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  pada kurun waktu tertentu . pemeriksaan 
penjaringan 
kesehatan  dibagi 
jumlah seluruh 
sekolah setingkat 
SD/MI/ SDLB  yang 
ada  dikali 100%

2. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang   Jumlah sekolah  100%

SMP/MTs/SMPLB  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan  setingkat SMP/MTs/ 
yang melaksanakan  kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan dan  SMPLB yang 
pemeriksaan  Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  pada kurun waktu tertentu . pemeriksanaan 
penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat SMP/MTs/ 
SMPLB   yang ada 
dikali 100%

3. Sekolah setingkat   Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB  yang   Jumlah sekolah  92,5%

SMA/MA/SMK/SMA mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan  setingkat  
LB yang  kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan  SMA/MA/SMK/SM
melaksanakan  Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  ALB yang 
pemeriksaan  Puskesmas pada kurun waktu tertentu . melaksanakan 
penjaringan kesehatan  pemeriksanaan 
penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat 
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada dikali 
100%

4.Pelayanan  Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB  yang  Jumlah murid kelas I  100%

Kesehatan pada Usia  mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka penjaringan  setingkat 
Pendidikan Dasar   kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan  SD/MI/SDLB  yang 
kelas I setingkat  Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  diperiksa 
SD/MI/SDLB Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas I 
SD/MI/SDLB dan 
setingkat dikali 
100%
 5.Pelayanan  Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB  yang  Jumlah murid kelas  100%
Kesehatan pada Usia  mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka penjaringan  VII setingkat SMP/ 
Pendidikan Dasar  kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis Penjaringan  MTs/ SMPLB yang 
kelas VII setingkat  Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  diperiksa 
SMP/MTs/SMPLB  Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas VII setingkat 
SMP/ MTs/ SMPLB 
  dikali 100%

6.Setiap  anak  pada Penjaringan  kesehatan  anak  usia  pendidikan  dasar,   Jumlah  semua  anak  100%
usia  pendidikan  dasar minimal  satu  kali  pada  kelas  1  dan  kelas  7  yang usia  pendidikan 
mendapatkan  skrining dilakukan oleh Puskesmas.  meliputi :                            dasar  kelas  1  dan  7 
kesehatan  sesuai                      a)  Penilaian  status  gizi  (tinggi badan,  berat yang  ada  di  wilayah 
standar badan,  tanda  klinis  anemia);                                                b) kerja  di  wilayah 
Penilaian  tanda  vital  (tekanan  darah,  frekuensi  nadi kabupaten/kota 
dan napas);                                             c) Penilaian tersebut  dalam 
kesehatan gigi dan mulut;                                  d) kurun  waktu  satu 
Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster tahun ajaran. 
snellen;                                              e) Penilaian 
ketajaman  indera  pendengaran  dengan  garpu  tala; 
( Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X  Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB   Jumlah murid kelas  92,5%

setingkat  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  X setingkat 
SMA/MA/SMK/SMA penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah  SMA/MA/SMK/SM
LB yang diperiksa  kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . ALB dan setingkat 
penjaringan kesehatan yang diperiksa 
penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas X setingkat  
SMA/SMK/SMALB 
dikali 100%

8.. Pelayanan  Remaja  usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang   Jumlah remaja yang  68%

kesehatan remaja  tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan  sekolah dan yang 
remaja  berupa KIE ( Komunikasi, Informasi dan  tidak sekolah yang 
edukasi) pelayanan medis dan  konseling  di wilayah  mendapat pelayanan 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . kesehatan remaja 
berupa skrining,  
pelayanan medis dan 
konseling dibagi 
jumlah remaja pada 
Badan Pusat 
Statistik (BPS) 
dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif  Peserta KB baru dan lama yang masih aktif  Jumlah Peserta KB  70%
(Contraceptive  menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) terus  aktif dibagi jumlah 
Prevalence Rate/  menerus hingga saat ini untuk menjarangkan  PUS dikali 100%
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang ada 
di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam 
konsep kohort PA bukanlah akseptor kunjungan ulang, 
sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA 
hanya dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) tahun 
kalender
2. Peserta KB baru  Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali  Jumlah peserta KB  10%
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka  baru dibagi jumlah 
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca  PUS dikali 100% 
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu 
tertentu .

3. Akseptor KB Drop  Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan   Jumlah peserta KB  <3 ,5 %

Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender  yang mengalami 
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  komplikasi  dibagi 
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang  jumlah KB aktif  
ganti cara.  dikali 100%      
Jumlah peserta KB 
yang drop out  
dibagi jumlah 
peserta KB aktif 
dikali 100 %.             
                               
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  < 3,5%  
= 100%;                 
3,5 - 4,5% = 75%;     
               >4,5-
7,5%=50%;               
       >7,5 -10%=25% 
         >10% = 0%
4. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan   Jumlah peserta KB  < 3 ,5 %
mengalami  kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis  yang mengalami 
komplikasi sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/  komplikasi  dibagi 
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti   jumlah KB aktif  
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis,  dikali 100%      
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah  Jumlah peserta KB 
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi.  yang drop out  
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun  dibagi jumlah 
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per  peserta KB aktif 
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di  dikali 100 %.             
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu                                
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  < 3,5%  
= 100%;                     
    3,5 - 4,5% = 75%; 
                   > 4,5-
7,5%=50%;               
       > 7,5 
-10%=25%                
     > 10% = 0%
5. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan   Jumlah peserta  KB  < 12,50%
mengalami efek  kesehatan mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai  yang mengalami 
samping  akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan  efek samping KB 
alat kontrasepsi yang digunakan spooting, amenore,  dibagi Jumlah 
pusing, sakit kepala, mual, muntah, perubahan berat  peserta KB aktif 
badan, nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek  dikali 100 %              
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun                               
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per  Catatan untuk
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW kinerja Puskesmas: 
                                  
                  <12,5%  
= 100%;                  
12,5 -15% = 75%;     
                   >15-
17,5%=50%;             
         >17,5-
20%=25%                
6. PUS dengan 4 T  PUS dengan 4 Terlalu  (4 T), yaitu berusia kurang dari  Jumlah PUS 4T ber 
>20% = 0 80%
ber  KB 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki  KB dibagi jumlah 
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir  PUS dengan 4T  
belum berusia 2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB  dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalinanPUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi  Jumlah PUS yang  60%

langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari  mengikuti KB pasca 
sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas pada  persalinan dibagi 
kurun waktu tertentu jumlah persalinan 
dikali 100 %

8. Ibu hamil yang  Ibu hamil yang melakukan ANC pertama  Jumlah ibu hamil K1  95%

diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan  yang diperiksa HIV 
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV)  di  dibagi ibu hamil K1 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul  Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru  Jumlah bayi umur 6- 85%

vitamin A dosis tinggi  (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  11 bulan mendapat 
pada bayi umur 6-11  waktu tertentu pada kurun waktu tertentu kapsul Vitamin A 
bulan biru (100.000 IU) 
dibagi jumlah bayi 
umur 6-11 bulan 
yang ada dikali 
100% 

2.Pemberian kapsul   Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul  Jumlah anak balita  85%

vitamin A dosis tinggi  vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di  umur 12-59 bulan 
pada balita umur 12- wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  mendapat kapsul 
59 bulan 2 (dua) kali  vitamin A 2 ( dua) 
setahun kali per tahun dibagi 
jumlah anak balita 
umur 12-59 bulan 
yang ada di wilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

3.Pemberian 90 tablet  Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90  Jumlah ibu hamil  95%

Besi pada ibu hamil (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah  dapat 90 (sembilan 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu                  puluh) tablet Besi 
kumulatif dibagi 
jumlah sasaran 
bumil di wilayah 
kerja Puskesmas 
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet  Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu)  Jumlah remaja putri  25%

Tambah Darah pada  tablet tambah darah per minggu sepanjang tahun di  yang mendapat 1 
Remaja Putri suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  (satu) tablet tambah 
tertentu darah per minggu   
dibagi jumlah 
remaja putri di suatu 
wilayah kerja  dikali 
100% 

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT-P  Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT  Jumlah balita kurus  85%
pada balita kurus  pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun  yang ditemukan dan 
waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara  mendapat PMT 
antropometri berdasarkan berat badan menurut  tinggi  pemulihan dibagi 
badan di bawah -2 SD ( menurut Z-score) jumlah balita kurus 
yang ditemukan di 
wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK  Bumil KEK  dengan LILA<23,5 cm yang ditemukan  Jumlah bumil KEK  80%

yang mendapat PMT- dan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja  yang mendapat PMT 
Pemulihan Puskesmas pada kurun waktu tertentu  pemulihan dibagi 
jumlah bumil KEK 
di wilayah kerja 
Puskesams pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%
 3..Balita gizi buruk  Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat  Jumlah balita gizi  100%
mendapat perawatan  perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di  buruk yang 
sesuai standar  wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun  mendapat perawatan 
tatalaksana gizi buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang  sesuai standar 
secara antropometri berdasarkan berat badan  menurut   tatalaksana gizi 
tinggi badan kurang dari -3 SD  ( menurut Z-score)  buruk dibagi jumlah 
balita gizi buruk 
yang ditemukan 
dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita  Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja  Jumlah balita yang  80%
D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentud ditimbang berat 
badannya (D) dibagi 
jumlah balita yang 
ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat  Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar  Jumlah balita yang  60%

badannya (N/D) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu naik berat badannya 
sesuai dengan 
standar  (N) dibagi 
jumlah balita yang 
naik dan tidak naik 
berat badannya 
(N+T) di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%

3.Balita Bawah Garis  Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah  Jumlah balita yang  < 1,8%

Merah (BGM) garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada  grafik 
kurun waktu tertentu pertumbuhannya 
berada di bawah 
garis merah pada 
KMS dibagi jumlah 
balita yang 
ditimbang di 
wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu 
dikali 100%               
                            
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
              <1,8 %  = 
100%;                        
1,8 -  2 % = 75%;      
                   >2- 2,25 
% = 50%;                  
       >2,25 - 2,5 % = 
25%                          
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga  Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium  Jumlah rumah  90%
mengkonsumsi garam  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tangga yang 
beryodium mengkonsumsi 
garam 
beryodium.dibagi 
jumlah rumah 
tanngga yang 
disurvei di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang  Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas  Jumlah ibu hamil  < 19,7%
Energi Kronis (KEK) (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja  dengan  LiLA 
Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu kurang dari 23,5 cm 
dibagi jumlah ibu 
hamil diukur LiLA 
dikali 100%               
                          
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                         < 
19,7= 100%               
   19,7 - 22,5%= 
75%        > 22,5 
-25%= 50%               
                      > 25 
-27,5%= 25%            
        > 27,5 -30%= 
6. Bayi usia 6 (enam )  Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa  Jumlah bayi usia 6  47
0%   
bulan mendapat ASI  makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral bln mendapat ASI 
Eksklusif  Eksklusif di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
bagi jumlah bayi 6 
bulan yang di 
periksa 

7. Bayi yang baru  Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah  Jumlah bayi baru  47

lahir mendapat IMD  lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi  lahir yang mendapat 
(Inisiasi Menyusu  dgn ibunya segera setelah lahir dan berlangsung  IMD di satu wilayah 
Dini ) minimal 1 jam  pada periode tertentu 
di bagi jumlah 
seluruh bayi baru 
lahir di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
kalikan 100 % 

8 Balita pendek  Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut  Jumlah balita  < 25,2

(Stunting )  indeks panjang badan atau tinggi badan menurut umur  stunting di bagi 
kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2   dengan jumlah balita 
SD ) berdasarkan standar WHO  Antro 2005  yang di periksa 
dikali 100 %              
                                  
     Catatan kinerja
Puskesmas:              
           < 25,2 = 
100%                         
        25.2 - <30 = 
75%                           
  30 - <35 = 50%       
                  35 - <40 
= 25%                        
          >40 = 0%        
                                
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare  Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan  Jumlah balita Diare  100%
Balita kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  yang ditemukan 
tertentu. dibagi target dikali 
100%                         
                                  
                                  
                                  
                                  
                                  
                                  
              Target = 
(20% x 843/1000)  x 
jumlah balita di 
2. Penggunaan oralit  Penderita Diare balita yang berobat mendapat oralit di  Jumlah penderita  100%
wilayah kerja 
pada balita diare sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja  Diare balita yang 
Puskesmas
Puskesmas pada kurun waktu tertentu diberi oralit di 
sarana kesehatan dan 
kader dibagi total 
penderita Diare 
balita dikali 100 %

3. Penggunaan  Zinc  Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di  Jumlah penderita  100%

pada balita diare wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diare balita yang 
diberi tablet Zinc 
dibagi jumlah 
penderita diare balita 
dikali 100 %

4. Pelaksanaan  LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6  Kegiatan LROA  100%

kegiatan Layanan  kegiatan LRO, yaitu                                                 1.  secara terus menerus 
Rehidrasi Oral Aktif  Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya  dalam 3 bulan 
(LROA)  rehidrasi oral dan pemberian Zinc                                   terakhir dalam 
               2.   Tata laksana diare                                        periode pelaporan 
                   3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas  tahun berjalan
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan 
penanggulangannya                                                         
      4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan 
dehidrasi ringan sampai sedang                                      
        5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi 
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam           
                                        6.Mengajarkan pada orang 
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit dan 
banyak oralit yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Pemuan penderita  Kasus Pneumonia balita yang  ditemukan dan  Jumlah penderita  85%
Pneumonia balita  ditangani di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  Pnemonia balita 
waktu tertentu yang ditangani 
dibagi target balita 
dikali 100%.              
                                  
                                  
                                  
                                  
                                  
                                                           Target 
2.1.5.3.Kusta  balita =  4,45 % x 
(10%x jumlah 
penduduk)
1. Pemeriksaan  Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga  sejumlah  Jumlah kontak dari  lebih dari 
kontak dari kasus  lebih kurang 10 (sepuluh)  rumah disekitar penderita  kasus Kusta  baru  80%
Kusta baru Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah  yang diperiksa 
kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 orang  dalam 1 (satu) tahun 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi  jumlah 
kontak dari kasus 
Kusta baru 
seluruhnya dikali 
100% 
2. Kasus Kusta yang  Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Fungsi  Jumlah penderita  lebih dari 
dilakukan PFS secara  Syaraf (PFS) yang masih berobat secara rutin (12 kali  Kusta yang  95%
rutin untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk PB/Pauci  diperiksa  PFS 
Basiler)  diantara seluruh penderita dalam 1 (satu)  dalam 1 tahun  
tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  secara rutin dibagi 
tertentu jumlah seluruh 
penderita dalam 1 
tahun  dikali 100 %   
                                  
            Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
kusta
3. RFT penderita  Release From Treatment (RFT) bila penderita baru  Jumlah penderita  lebih dari 
Kusta  tipe PB  1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB  2  baru PB 1 (satu)  90%
(dua) tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan  tahun sebelumnya 
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  dan MB 2 (dua) 
waktu tertentu tahun sebelumnya 
menyelesaikan 
pengobatan tepat 
waktu dibagi jumlah 
penderita baru PB 1 
(satu) tahun 
sebelumnya dan MB 
2 (dua) tahun 
sebelumnya yang 
mulai pengobatan 
dikali 100%

4. Penderita baru  Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan Jumlah penderita  lebih dari 

pasca pengobatan  tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang  baru PB dan MB  97%
dengan score  menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan score  yang menyelesaikan 
kecacatannya tidak  kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari total  pengobatan tepat 
bertambah atau tetap  penderita baru  tipe PB dan MB  di wilayah kerja  waktu dengan score 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kecacatannya tidak 
bertambah  / tetap 
dibagi  jumlah 
penderita baru yang 
memulai Multi Drug 
Therapi (MDT) pada 
period kohort yang 
sama dikali 100%

5. Kasus defaulter  Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak  Jumlah kasus PB /  Kurang 

Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi  MB yang tidak  dari 5%
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan,  menyelesaikan 
MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan,   pengobatan tepat 
diantara kasus baru  yang mendapat pengobatan pada  waktu dibagi jumlah 
periode 1 (satu)  tahun. kasus baru PB/MB 
yang mendapat 
pengobatan pada 
periode yang sama 
dikalikan 100%         
                                  
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  <5%  = 
100%;                        
      5 - 7,5% = 75%;  
                        >7,5-
10%=50%;                
          >10 
-15%=25%                
   >15% = 0%
 6. Proporsi tenaga  Prosentase tenaga kesehatan yang ada  telah  Jumlah tenaga  lebih dari 
kesehatan Kusta  tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga  kesehatan telah  95%
tersosialisasi  kesehatan yang ada   mendapat sosialisasi 
kusta dibagi jumlah 
seluruh tenaga 
kesehatan  dikali 
100%

7. Kader kesehatan  Kader kesehatan  yang telah tersosialisasi Program P2  Jumlah kader  lebih dari 

Kusta tersosialisasi  Kusta terutama untuk membantu penemuan suspect  kesehatan   telah  95%
Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  mendapat sosialisasi 
tertentu  kusta dibagi jumlah 
seluruh kader 
kesehatan  dikali 
100%  Catatan: bila 
tidak ada kasus 
kusta tidak dianggap 
sebagai pembagi

8.  SD/ MI  telah  SD/ MI yang ada  Kusta  telah dilakukan screening  Jumlah SD / MI   100%

dilakukan screening  Kusta pada kurun waktu tertentu  telah dilakukan 
Kusta screening Kusta 
dibagi jumlah 
seluruh SD / MI   
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB  Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati dan  Jumlah semua kasus  100%
yang ditemukan dan  dilaporkan dalam SITT online TB yang ditemukan, 
diobati diobati, dan 
dilaporkan dalam 
SITT online dibagi 
target penemuan 
semua kasus TB 
dikali 100%    
 2.Penemuan terduga  Terduga TB  adalah semua orang yang mempunyai  1. Jumlah kasus  100%
kasus TB gejala utama batuk berdahak atau batuk miniml 2  BTA + tahun 2017 
minggu diperiksa dahaknya.      Standar Pelayanan  dibagi capaian 
Minimal 11 semua kasus tahun 
2017 dikali 100%
2. Hasil no.1 dikali 
target semua kasus 
tahun 2018
3. Hasil no.2 dikali 
10

3.Angka Keberhasilan  Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan  Jumlah semua kasus  90%

pengobatan semua  lengkap di antara semua kasus TB yang diobati,  TB yang sembuh 
kasus TB ( Success  dicatat dan dilaporkan di SITT online  dan pengobatan 
Rate/SR) lengkap dibagi 
jumlah semua kasus 
TB yang diobati, 
dicatat dan 
dilaporkan  

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1.Anak sekolah (SMP  Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah  Jumlah anak sekolah  100%
dan SMA/sederajat)  disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di  (SMP dan 
yang sudah dijangkau  wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada kurun  SMA/sederajat)  
penyuluhan  waktu tertentu yang mendapatkan 
HIV/AIDS penyuluhan 
HIV/AIDS dibagi 
jumlah seluruh anak 
sekolah (SMP dan 
SMA/sederajat) di 
wilayah kerja 
Puskesmas dikali 
100%

2. Orang yang  Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil,  Jumlah orang yang  100%

beresiko terinfeksi  TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS), waria,  beresiko terinfeksi 
HIV mendapatkan  Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna  HIV dibagi Jumlah 
pemeriksaan HIV napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga  orang beresiko 
kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan  terinfeksi HIV yang 
jaringannya serta lapas/rutan narkotika   ( Standar  mendapatkan 
Pelayanan Minimal ke 12) pemeriksaan HIV 
sesuai standar di 
Puskesmas dan 
jaringannya dalam 
kurun waktu 1 tahun 
dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik  Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas  Jumlah  rumah  lebih dari 
(ABJ)  pada kurun waktu tertentu bebas jentik dibagi  95%
jumlah rumah yang 
diperiksa jentiknya 
dikali 100 %
 2. Penderita DBD  Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang  Jumlah kasus DBD  100%
ditangani  ditemukan berdasarkan kriteria World Health  yang ditangani 
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar  sesuai standar 
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja  Tatalaksana 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pengobatan DBD 
dibagi dengan 
jumlah seluruh DBD 
yang terlaporkan di 
wilayah Puskesmas 
dikali 100%               
                                  
 Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus 

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan  Jumlah kasus DBD  100%

pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain  yang dilakukan PE 
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus  dibagi jumlah 
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus  seluruh kasus DBD 
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  di wilayah 
tertentu Puskesmas dikali 
100%.                        
                  Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada  kasus 
DBD                          
                                  
                                  
                          
2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria  Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah  Jumlah kasus klinis  100%
yang dilakukan  (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja  Malaria yang 
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa SD nya 
secara laboratorium 
dibagi jumlah kasus 
Malaria dikali100%  
                                  
                Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
malaria
2.Penderita positif  Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan  Jumlah penderita  100%
Malaria yang diobati  laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat  Malaria yang 
sesuai standar (ACT)  Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax  mendapat 
dikali atau campuran yang mendapat pengobatan  pengobatan ACT 
Artesunat Combination Therapi  (ACT)  dan dosis  sesuai jenis 
pengobatan sesuai jenis Plasmodium  di wilayah kerja  Plasmodium dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah kasus 
Malaria dikali 100 
%

3.Penderita positif  Kasus Malaria yang dilakukan follow up  Jumlah kasus  100%

Malaria yang di  pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil  Malaria yang telah 
follow up pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah kerja  dilakukan follow up 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pengobatannya pada 
hari ke 7, 14 dan 28 
sampai hasil 
pemeriksaan 
laboratoriumnya 
negatif  dibagi 
jumlah kasus 
Malaria dikali 100 
%

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap  Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang  Jumlah kasus gigitan  100%
kasus gigitan HPR  dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada  HPR yang dilakukan 
kurun waktu tertentu cuci luka dibagi 
jumlah kasus gigitan 
HPR dikali 100 %
 2.Vaksinasi terhadap  Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan  Jumlah kasus gigitan  100%
kasus gigitan HPR  vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  HPR terindikasi 
yang berindikasi  waktu tertentu yang mendapatkan 
vaksinasi dibagi 
jumlah kasus gigitan 
HPR terindikasi 
dikali 100%               
         Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi  Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia  Jumlah bayi yang  95%
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu)  mendapat IDL 
kali Hepatitis B,  1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga)  dibagi jumlah bayi 
kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi  lahir hidup  dikali 
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles  100 %
Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu

2. UCI  desa  UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah  Jumlah bayi IDL  95%

kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di  dibagi jumlah bayi 
desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di  lahir hidup dikali 
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu. 100 % 

3.Imunisasi Lanjutan  Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan  Jumlah baduta yang  80%

Baduta  ( usia 18 sd  kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan  mendapat Imunisasi 
24 bulan) pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia  DPTHB-Hib dan 
18 bulan sampai dengan < 24 bulan  MR dibagi julah 
baduta dikali 100%

4. Imunisasi DT pada  Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada  Jumlah murid  98%

anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada  SD/MI klas I yang 
kurun waktu tertentu mendpt DT dibagi 
jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada dikali 100 %

5. Imunisasi Campak  Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI  Jumlah murid  98%

pada anak kelas 1 SD  kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  SD/MI klas I yang 
tertentu mendpt campak 
dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada  dikali 100 %

6. Imunisasi TT pada  Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada  Jumlah murid SD/  98%

anak SD kelas 2 dan 3 anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas  MI kelas 2 dan 3 
pada kurun waktu tertentu yang mendpt TT 
dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas 1 dan 2 
yang ada dikali 100 
%

7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS  Jumlah WUS yang  85%
WUS (15-49 th)  (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun  dengan status  status TT 5 dibagi 
TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas  Jumlah WUS tahun 
pada kurun waktu tertentu yang sama  dikali 
100 %
 8.Imunisasi TT2 plus  Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49  Jumlah bumil yang  85%
bumil (15-49 th)  tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua)   status (T2 + T3 + T4 
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah  +T 5) dibagi jumlah 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil tahun yang 
sama  dikali 100 %

9. Pemantauan suhu  Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua)  Jumlah bulan  100%

lemari es vaksin  kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di  pemantauan (grafik) 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu suhu lemari es pagi 
dan sore tiap hari 
(lengkap harinya) 
dibagi jumlah bulan 
dalam setahun (12 
bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan  Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan  Pengisian buku Stok  100%

catatan stok vaksin  kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dengan  dibagi 12 bulan 
pengisian buku stock vaksin di wilayah kerja  dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

11. Laporan KIPI  Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan  Jumlah Laporan  90%

Zero reporting / KIPI  Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah  KIPI Non Serius 
Non serius kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Lap 
12 bulan dikali 100 
%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang  Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat  Jumlah laporan STP  >80%
tepat waktu  waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. tepat waktu 
(Ketepatan waktu) 
dibagi jumlah 
laporan (12 bulan) 
dikali 100 %

2.Kelengkapan  Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di  Jumlah laporan STP  > 90%

laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang lengkap 
(kelengkapan 
laporan) dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat  Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai  Jumlah laporan C1  >80%
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan  Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas  Jumlah laporan C1  > 90%

laporan C1  pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2  Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap  Jumlah laporan W2  >80%

(mingguan) yang  minggu tepat waktu dibagi 
tepat waktu jumlah laporan W2 
dikali 100 %

6.Kelengkapan  Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah  Jumlah laporan W2  > 90%

laporan W2  kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diterima dibagi 
(mingguan)  jumlah laporan  (52 
minggu)  dikali 100 
%

7.Grafik Trend  Grafik  mingguan penyakit potensial wabah yang  Jumlah grafik  100%

Mingguan Penyakit  digunakan untuk mengamati  pola kecenderungan  mingguan penyakit 
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah  potensial wabah 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit  yang terjadi di 
Potensial Wabah  menurut Permenkes Nomor : 1501  wilayah kerja 
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah  Puskesmas dikali 
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,  100%
Rabies,  Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, 
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru 
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan 
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan  Desa/ Kelurahan  yang mengalami Kejadian Luar  Jumlah Desa/  100%

yang mengalami KLB  Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki  Kelurahan yang 
ditanggulangi dalam  dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua  mengalami KLB dan 
waktu kurang dari 24  puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau  ditanggulangi dalam 
(dua puluh empat)  Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. waktu kurang dari 
jam  24 (dua puluh 
empat) jam dibagi 
jumlah  Desa/ 
Kelurahan yang 
mengalami KLB 
dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan   Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos  Jumlah Desa/  40%
yang melaksanakan  Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular  Kelurahan 
kegiatan Posbindu  (Posbindu PTM) melaksanakan 
PTM  kegiatan Posbindu 
PTM dibagi jumlah 
Desa/ Kelurahan 
yang ada diwilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di  Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas  Jumlah sekolah yang  50%

wilayah Puskesmas  melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP no  ada di wilayah 
melaksanakan KTR 109 Tahun 2012 tentang KTR) Puskesmas 
melaksanakan KTR 
dibagi jumlah 
sekolah di wilayah 
Puskesmas dikali 
100%

3. Setiap warga  Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di  Jumlah penduduk  100%

negara Indonesia usia  Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan  usia 15 - 59 tahun 
15 - 59 tahun  kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan  yang mendapat 
mendapatkan skrining  pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali  meliputi :     pelayanan skrining 
kesehatan sesuai                           1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh  kesehatan sesuai 
standar ( IMT)  dan lingkar perut                                                standar dibagi 
2.Pemeriksaan tekanan darah                                      3.  jumlah penduduk 
Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15  usia 15 - 59 tahun di 
tahun dengan obesitas                                                      wilayah kerja 
   4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting  puskesmas dikali 
Questionnare)                               5. Pemeriksaan tajam 100%
penglihatan              6. Pemeriksaan tajam 
pendengaran            7. Pemeriksaan Inspeksi Visual 
dengan Asam Asetat (IVA) dan  Pemeriksaan Payudara 
Klinis oleh Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi 
wanita usia 30 - 59 tahun.. ( Standar Pelayanan 
Minimal Ke 6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Dinas Kesehatan
r
2.4/2018

sehatan
Esensial Penilaian
Tahun 2018

AL PENILAIAN

Sumber
Data

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes
 Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes
 Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes
 Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes
 Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes

Profil 
Promkes
Laporan 
Bulanan

Laporan 
Bulanan

Laporan 
Bulanan
 Laporan 
Tribulan

Laporan 
Tribulan

Laporan 
Bulanan

Laporan 
Bulanan

Laporan 
Tribulan

Laporan 
Tribulan
 Laporan 
Bulanan 
Puskesmas 
(LB1)

Laporan 
Bulanan 
Puskesmas

Laporan 
Bulanan 
Puskesmas

Laporan 
Bulanan 
Puskesmas

Laporan 
Bulanan 
STBM

Laporan 
Bulanan 
STBM
 Laporan 
Bulanan 
STBM. 
Permenkes 
RI No 3/ 
2014 
tentang 
STBM

Laporan 
PWS KIA

Laporan 
PWS KIA. 

Laporan 
PWS-KIA
 Laporan 
PWS-KIA

Laporan 
PWS-KIA

Laporan 
PWS-KIA

Laporan 
PWS-KIA
 Laporan 
PWS KIA

Laporan 
PWS-KIA

PWS-KIA

Laporan 
PWS-KIA

Laporan 
PWS-KIA
 Laporan 
PWS-KIA

Laporan 
bulanan 
ARU

Laporan 
bulanan 
ARU

Laporan 
bulanan 
ARU

Laporan 
bulanan 
ARU
 Laporan 
bulanan 
ARU

Buku 
Rapor 
Kesehatan
ku 

Laporan 
bulanan 
ARU

Laporan 
bulanan 
ARU

LB3 USUB
LB3 USUB 

LB3 USUB

LB3 USUB
LB3 USUB

LB3USUB, 

LB3USUB

LAPORAN 
PPIA
 LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi
LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

Survei
LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi 
dan bulan 
timbang 
Diare.04.Bl
n.Pkm 
(Rekapitula
si Kasus 
Diare di 
dalam dan 
luar 
Wilayah 
Puskesmas) 

Register 
Diare

Form 13 A, 
13 B 
( Register 
harian 
LROA dan 
Laporan 
bulanan 
LROA)

Register 
ISPA/Pneu
monia
 Register 
kohort PB 
dan MB 
 Register 
kohort PB 
dan MB 

Register 
kohort PB 
dan MB 

Register 
kohort PB 
dan MB 

Register 
kohort PB 
dan MB 
TB 07 
SITT 
ONLINE
TB 07 
SITT 
ONLINE

TB 08 
SITT 
online 

Data dari 
laporan 
kegiatan 
penyuluhan

Data dari 
SIHA 
( Sistim 
Informasi 
HIV AIDS)
 Register 
penderita, 
register 
laboratoriu
m
Kohort bayi

Kohort bayi

Laporan 
imunisasi 
(BIAS)

Laporan 
imunisasi 
(BIAS)

 Laporan 
imunisasi 
TT

 Laporan 
imunisasi 
TT
Kohort ibu 
dan 
Laporan 
Imunisasi 
TT

Buku grafik 
suhu per 
lemari es

Buku stok 
vaksin

Laporan 
KIPI

Laporan 
STP

Laporan 
STP
Laporan C1

Laporan C1

Laporan 
W2

Laporan 
W2

Laporan 
KLB/ W1

Laporan 
KLB/ W1
Portal Web 
PPTM/ 
Profil 
Tahunan 

Laporan 
verifikasi 
sekolah 
KTR 2 kali 
setahun

Layanan 
puskesmas 
dan 
jaringannya
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM)
PengembanganPenilaian Kinerja Puskesmas Tahun
2018

3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2018
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan  Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam  Jumlah keluarga (berdasarkan  80% Survei KS
Rumah (RKR)  program pendekatan keluarga  berdasarkan  Kartu Keluarga/KK) yang 
12 (dua belas) indikator utama penanda  dikunjungi dalam program 
status kesehatan sebuah keluarga sesuai  pendekatan keluarga dibagi 
Petunjuk Teknis Program Indonesia Sehat  jumlah keluarga (KK) yang 
Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah  ada di wilayah kerja 
peserta JKN atau bukan peserta JKN yang  Puskesmas dikali 100%.            
terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang                                                     
dikunjungi oleh petugas Puskesmas.           

2. Individu dan  Individu dan keluarganya yang termasuk  Individu dan keluarganya  70% Form dan 

keluarganya dari  dalam keluarga rawan ( penderita penyakit  mendapat keperawatan  register 
keluarga rawan yang  menular dan tidak menular termasuk jiwa ,  kesehatan masyarakat dibagi   Keperawatan 
mendapat keperawatan ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita  jumlah keluarga rawan dikali  Kesehatan 
kesehatan  masyarakat  KEK, miskin) yang mendapat keperawatan  100 %                                         Masyarakat 
( Home care) kesehatan masyarakat oleh tim terpadu          Jumlah keluarga rawan  dan Register 
Puskesmas ( medis, paramedis,  gizi, kesling  adalah data jamkesmas di  Kohort 
dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian  Kecamatan x 2,66% Keluarga 
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga,  Binaan 
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai  Perkesmas
keadaan awal, deteksi penyakit, respon 
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada 
waktu tertentu. 

3.Kenaikan tingkat  Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM  Jumlah keluarga yang  50% Register 

kemandirian keluarga  I adalah Keluarga menerima keperawatan  mengalami kenaikan tingkat  Kohort 
setelah pembinaan  kesehatan masyarakat                                      kemandirian dibagi jumlah  Keluarga 
             KM II adalah Keluarga tahu dan  seluruh keluarga yang dibina  Binaan 
dapat mengungkapkan masalahkesehatannya dikali 100% Perkesmas
secara benar, dan melakukan tindakan 
keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM 
III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas 
pelayanan kesehatan secara aktif dan 
melakukan tindakan pencegahan secara 
aktif.                                                                
KM IV adalah keluarga melakukan tindakan 
promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan  Kelompok masyarakat ( PMR, Karang  Jumlah kelmpok  25% Data dasar 

kelompok masyarakat  Taruna, SBH, kader posyandu dll ) sudah  pemberdayaan masy yang  UKBM 
terkait program  mendapat sosialisasi tentang deteksi dini  sudah mendapat sosialisasi  (Upaya 
kesehatan jiwa gangguan jiwa dan cara merujuk ke  tentang kesehatan jiwa dibagi  Kesehatan 
Puskesmas di wilayah kerjanya pada kurun  jumlah kelompok  Bersumber 
waktu tertentu tahun sebelumnya. pemberdayaan masyarakat  daya 
dikali 100% Masyarakat)

2.Setiap orang dengan  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat  Jumlah ODGJ berat di wilayah  100% Laporan 

gangguan jiwa  adalah:  kerja Puskesmas yg mendapat  Bulanan 
(ODGJ) berat  1) Pelayanan promotif preventif yang  pelayanan kesehatan jiwa  Kesehatan 
mendapat pelayanan  bertujuan meningkatkan kesehatan  jiwa  sesuai standar dalam waktu  Jiwa
kesehatan sesuai  ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadinya  satu tahun dibagi estimasi 
standar kekambuhan dan pemasungan, perlu materi  jumlah ODGJ berat yang ada 
KIE dan buku kerja sederhana di wilayah kerja Puskesmas 
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ  dikali 100%.
berat diberikan oleh perawat dan dokter  Keterangan :
Puskesmas di wilayah kerjanya meliputi:  a) Estimasi ODGJ Berat=  
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan  0,22/100 x jumlah penduduk di 
gejala minum obat dan informasi lain terkait  wilayah kerja Puskesmas.
obat, mencegah tindakan pemasungan,  b) ODGJ Berat (Psikotik, 
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah  Skioprenia, Bipolar)  
tangga dan  aktivitas bekerja sederhana.         
                                                  b) Tindakan 
kebersihan diri ODGJ berat        ( Standar 
Pelayanan Minimal Ke 10)

3.Penanganan kasus  Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk  Jumlah kasus kesehatan jiwa  15% Laporan 

kesehatan jiwa melalui ke rumah sakit/ spesialis dibagi dengan  yang dirujuk ke rumah sakit/  Bulanan 
rujukan ke RS /  seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah  spesialis dibagi seluruh kasus  Kesehatan 
Specialis kerjanya selama kurun waktu tertentu tahun  kesehatan jiwa di wilayah  Jiwa
sebelumnya  kerjanya.x 100%

4.Kunjungan rumah  Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh  Jumlah pasien jiwa yang  30% Data dasar 

pasien jiwa petugas kesehatan/kader kesehatan dalam  mendapat kunjungan rumah  pasien jiwa 
rangka konseling/edukasi/pengobatan  dibagi jumlah seluruh pasien  dan 
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa  jiwa yang ditangani  Buku/Laporan 
yang ditangani di wilayah kerjanya pada  dikali100% Kegiatan Luar 
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya Gedung

5.Setiap Orang  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ  Jumlah ODGJ ringan/GME  100%

Dengan Gangguan  Ringan atau GME meliputi :  yang mendapat pelayanan 
Jiwa ( ODGJ) ringan  1) Promotif preventif yang  bertujuan  kesehatan di Puskesmas dibagi 
atau  Ganguan Mental  meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan  estimasi ODGJ/GME x 100%.  
Emosional (GME)  atau GME (Depresi, Neurosis)  mencegah                                                      
mendapat pelayanan  terjadinya kekambuhan.                                                      
kesehatan sesuai  2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan                                      Estimasi 
standar dokter ,  meliputi:  ODGJ ringan atau GME = 
a) Pendidikan kesehatan/ konseling  tentang  6,5/100 x 70/100 x Jumlah 
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan  penduduk di wilayah kerja 
minum obat, informasi lain tentang obat,  Puskesmas 
yang dibuktikan dengan adanya catatan     
jadwal konseling, sasaran, topik, media 
edukasi.  
b) Pengobatan secara rutin dibuktikan   
dengan catatan kepatuhan  minum obat.         
                                            c) Mendapat 
asuhan keperawatan yang dibuktikan dengan 
adanya catatan keperawatan tentang 
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah 
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan 
Instrumen Skrining SRQ 20 (Self Reporting 
Questonnaire) Gejala Cemas & Depresi. 

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang  PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/  Jumlah PAUD/TK yang  50% Lap 
mendapat  pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di  mendapat penyuluhan/  puskesmas
penyuluhan/pemeriksa wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1  pemeriksaan kesehatan gigi 
an gigi dan mulut  tahun dan mulut dibagi jumlah 
PAUD/TK di wilayah kerja 
Puskesmasdikali 100%

2.Kunjungan ke  Kunjungan petugas Puskesmas terkait  Jumlah kunjungan petugas  30% Lap 

Posyandu terkait  kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di  Puskesmas terkait kesehatan  puskesmas
kesehatan gigi dan  wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1  gigi dan mulut ke Posyandu 
mulut tahun dibagi jumlah Posyandu di 
wilayah kerja Puskesmas 
dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan yang  Jumlah Penyehat Tradisional  10% Laporan 
Ramuan yang  memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat  Ramuan yang memiliki STPT  Tribulan PKT 
memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja  dibagi jumlah Penyehat  (Pelayanan 
Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan  Tradisional Ramuan yang ada  Kesehatan 
adalah seseorang yang memiliki  di wilayah kerja Puskesmas  Tradisional)
pengetahuan pengobatan radisional tentang  dikali 100%
ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan 
shinshe) yang diperoleh secara turun 
temurun atau kursus penyehat tradisional 
ramuan dan memberikan pelayanan 
menggunakan ramuan 

2.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Keterampilan yang  Jumlah Penyehat Tradisional  10% Laporan 

Keterampilan yang  memiliki STPT yang ada di wilayah kerja  Keterampilan yang memiliki  Tribulan PKT
memiliki STPT Puskesmas. Penyehat tradisional  STPT dibagi jumlah Penyehat 
Ketrampilan adalah seseorang yang  Tradisional Keterampilan yang 
memiliki pengetahuan tradisional  ada di wilayah kerja 
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi  Puskesmas dikali 100%
energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir) 
yang diperoleh secara turun temurun atau 
kursus dan memberikan pelayanan 
menggunakan metode ketrampilan

3.Kelompok Asuhan  Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok  Jumlah Desa / Kelurahan yang  10% Laporan 

Mandiri yang  Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa /  memiliki kelompok Asuhan  Tribulan PKT
terbentuk Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.  Mandiri dengan SK Kepala 
Kelompok Asuhan Mandiri adalah  Desa/ Kelurahan dibagi jumlah 
kelompok masyarakat yang mampu  desa yang ada di wilayah kerja 
memelihara dan meningkatkan kesehatan  Puskesmas dikali 100%
serta mencegah dan mengatasi 
masalah.gangguan kesehatan ringan secara 
mandiri oleh individu dalam keluarga, 
kelompok atau masyarakat dengan 
memanfaatkan Tanaman Obat 
Keluarga/TOGA dan akupresur.

4.Panti Sehat  Panti Sehat berkelompok yang berijin yang  Jumlah Panti Sehat  10% Laporan 

berkelompok yang  ada di wilayah Kerja Puskesmas.                    berkelompok yang berijin  Tribulan PKT
berijin Panti Sehat adalah tempat yang digunakan  dibagi jumlah Panti Sehat 
untuk melakukan perawatan kesehatan  berkelompok yang  ada di 
tradisional empiris yang berijin dan yang  wilayah kerja Puskesmas 
memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu)  dikali 100%
orang penyehat tradisional ( Hattra)               
     
5. Fasilitas Pelayanan  Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional  Jumlah Fasilitas Pelayanan  10% Laporan 
Kesehatan Tradisional  berkelompok yang berijin yang ada di  Kesehatan Tradisional  Tribulan PKT
berkelompokyang  wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas  berkelompokyang berijin 
berijin pelayanan kesehatan yang  dibagi jumlah Fasilitas 
menyelenggarakan pengobatan/perawatan  Pelayanan Kesehatan 
pelayanan kesehatan tradisional  Tradisional berkelompokyang 
komplementer yang sudah berijin dan yang  berijin yang ada di wilayah 
memberikan pelayyanan lebih dari 1 ( satu)  kerja Puskesmas kali 100%
orang tenaga kesehatan tradisional 
( nakestrad yang lulusan minimal D3)

6.Pembinaan ke  Penyehat Tradisional yang ada di wilayah  Jumlah Penyehat Tradisional  35% Laporan 

Penyehat Tradisional kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan  yang mendapat pembinaan  Tribulan PKT
oleh petugas/ kader kesehatan  oleh petugas/ kader kesehatan 
di bagi jumlah Penyehat 
Tradisional yang ada di 
wilayah kerja Puskesmas 
dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub  Kelompok/ klub olahraga, meliputi   Jumlah kelompok/klub  30% Data dasar
olahraga yang dibina kelompok olahraga di sekolah, klub antara  olahraga yang dibina dibagi 
lain jantung sehat, senam asma, senam usila,  jumlah kelompok/ klub 
senam ibu hamil, senam diabetes, senam  olahraga yang ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan 
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya 
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas 
selama pada kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran   Calon Jamaah Haji  (CJH) yang dilakukan  Jumlah CJH yang dilakukan  70% Data dasar, 

Kebugaran Calon  pengukuran kebugaran jasmani sesuai  Pengukuran Kebugaran  Kementerian 
Jamaah Haji  dengan pedoman yang  ada. (Pedoman  Jasmani oleh Puskesmas pada  agama
Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi  tahun berjalan dibagi  Jumlah 
Petugas Kesehatan di Puskesmas, Depkes  CJH yang terdaftar di 
2009) Puskesmas pada tahun berjalan 
dikali 100 %

3.Pengukuran  Pengukuran Kebugaran jasmani Anak  Jumlah anak Sekolah Dasar  25% Data dasar

kebugaran jasmani  Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12  kelas 4-6 berusia 10-12 tahun 
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dengan  yang dilakukan pengukuran 
pedoman yang ada selama kurun waktu  kebugaran jasmani dibagi 
tertentu jumlah Anak Sekolah Dasar 
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -12 
tahun yang ada di wilayah 
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan  Kasus refraksi yang ditemukan dan  Kasus refraksi yang ditemukan  60% Register rwt 
penanganan Kasus  ditangani di masyarakat & Puskesmas  dan ditangani dibagi jumlah  jln  dan  
refraksi.   melalui pemeriksaan visus/ refraksi di  penderita yang diperiksa  laporan 
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% semester 
prog.kes Indra

2.Penemuan kasus  Kasus penyakit mata yang ditemukan  Jumlah kasus penyakit.mata   50% Register rwt 

penyakit mata di  melalui pemeriksaan / kegiatan screening,  dibagi jumlah seluruh  jalan & lap 
Puskesmas  baik secara aktif maupun pasif ( yang datang  pemeriksaan kasus mata dikali  semester 
saja ) di wilayah kerjanya pada kurun waktu  100% program 
tertentu. kesehatan 
indera.

3.Penemuan kasus  Kasus katarak yang ditemukan melalui  Jumlah  kasus katarak dibagi  30% Register rwt 

katarak pada usia  pemeriksaan atau kegiatan screening untuk  jumlah penduduk usia lebih  jln & data 
diatas 45 tahun usia diatas 45 tahun baik dalam gedung  dari 45 tahun yang dilakukan  dasar
maupun luar gedung di wilayah  skrening dikali 100%
kerjanyapada kurun waktu tertentu tahun 
sebelumnya.

4.Pelayanan rujukan  Penderita penyakit mata yang dirujuk  Jumlah penyakit mata yang  25% Register rwt 

mata dengan menjalani  pemeriksaan/pengobatan   dirujuk  dibagi jumlah  jalan & lap 
sebelumnya atau tidak di wilayah  penderita penyakit mata dikali  semester 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun  100% program 
sebelumnya. kesehatan 
indera.
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus  Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis  Jumlah kasus yang dirujukan  12% Register rwt 
yang rujukan ke  melalui pemeriksaan fungsi pendengaran  ke spesialis dibagi jumlah  jln & Lap 
spesialis di Puskesmas  baik dalam maupun luar gedung di wilayah  kasus gangguan pendengaran  semester 
melalui pemeriksaan  Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun  dikali 100% prog.kes.inder
fungsi pendengaran sebelumnya. a

2.Penemuan kasus  kasus Penyakit telinga yang ditemukan  Jumlah kasus penyakit telinga  40% Register rwt 

penyakit telinga di  melalui pemeriksaan/ kegiatan skreening  dibagi jumlah kunjungan kasus  jln & Lap 
puskesmas baik yang dilakukan di dalam gedung dan  telinga (baru dan lama) dikali  semester 
luar gedung ( yang datang saja ) di wilayah  100% prog.kes.inder
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun  a
sebelumnya.

3.Penemuan Kasus  Kasus serumen prop yang ditemukan pada  Jumlah kasus serumen prop  60% Data 

Serumen prop saat screening / penjaringan dan atau pada  yang ditemukan dibagi jumlah  penjaringan/sc
saat berobat di puskesmas di wilayah  kasus telinga yang diperiksa  reening dan 
Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun  dikali 100% register rawat 
sebelumnya. jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara  Setiap warga negara Indonesia usia  60 th  Jumlah pengunjung berusia 60  100% Laporan 
Indonesia usia 60  keatas  yang mendapat skrining  kesehatan   tahun ke atas yang mendapat  Bulanan ARU
tahun ke atas  sesuai standar  minimal 1 kali di fasilitas  skrining kesehatan sesuai 
mendapatkan skrining  kesehatan dan Posyandu  pada kurun waktu  standar minimal 1 kali dalam 
kesehatan sesuai  satu tahun.                               Lingkup  kurun waktu satu tahun di bagi 
standar. Skrening adalah sebagai berikut :                    jumlah semua penduduk 
                 1. Deteksi Hipertensi dengan  berusia 60 tahun keatas yang 
mengukur tekanan darah                               ada di wilayah Puskesmas 
2. Deteksi diabites militus dengan  dalam kurun waktu satu tahun
pemeriksaan kadar gula darah.                        
                           3. Deteksi kadar kolesterol 
dalam darah.                                                    
          4. Deteksi gangguan Mental 
Emosional dan Perilaku, termasuk 
kepikunan menggunakan Mini Cog atau 
Mini Mental Status Examination( MMSE) / 
Test Mental Mini atau Abreviated Mental 
Test ( AMT) dan Geriatric Depression Scale 
(GDS)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang  Pekerja formal yang mendapat konseling  Jumlah  pekerja  formal  yang  30% Data dasar dan 
mendapat konseling  total seluruh pekerja dari seluruh  mendapat  konseling  dibagi  Buku Register 
perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya  jumlah  seluruh  pekerja  formal  Bantu 
yang mendapat konseling (tatap muka,  yang dibina dikali 100% Kesehatan 
konsultasi, promotif dan preventif secara  Kerja
individu) baik didalam maupun diluar 
gedung oleh petugas puskesmas.             
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total 
pekerja  dari sektor formal (pemerintah/ 
BUMN/ swasta) di wilayah kerja Puskesmas

2.Pekerja informal  Pekerja  informal  yang  mendapat  konseling   Jumlah  pekerja  informal  yang  30% Data dasar, 
yang mendapat  adalah  total  pekerja  dari  seluruh  sektor mendapat  konseling  dibagi  Laporan 
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah  seluruh  pekerja  Bulanan 
dan  lain-lain)  di  wilayah  kerja  Puskesmas informal  yang  dibina  dikali  Kesehatan 
yang  mendapat  konseling  (tatap  muka, 100% Pekerja 
konsultasi,  promotif  dan  preventif  secara  (LBKP) dan 
individu)  baik  didalam  maupun  diluar  Buku Register 
gedung oleh petugas puskesmas.                     Bantu 
                                        Kesehatan 
Kerja
3. Promotif dan  Salah  satu  atau  seluruh  kegiatan  promosi Jumlah promotif dan preventif  30% Data dasar, 
preventif yang  (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok  Laporan 
dilakukan pada  dan/  atau  preventif  (imunisasi,  pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah  Bulanan 
kelompok kesehatan  kesehatan,  APD,  ergonomi,  pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah  Kesehatan 
kerja  bahaya  lingkungan  dll)    yang  dilakukan binaan dikali 100% Pekerja 
minimal  1  (satu)  kali  tiap  bulan  selama  12  (LBKP) dan 
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan  Buku Register 
kerja.                               Bantu 
Kesehatan 
Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan   Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan   Jumlah hasil pemeriksaan  75% Laporan 
kesehatan jamaah haji  kesehatan  jemaah haji yg dientry dalam  rekapitulasi 
3 bulan sebelum  siskohat pd 3 bln sebelum  pemeriksaan 
operasional terdata. operasional dibagi dengan  haji
jumlah kouta jemaah haji pd 
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim  Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

TRC [Tim Reaksi 
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
7.Rapat Tinjauan  Rapat Tinjauan Manajemen  Tidak ada  Dilakukan 1  Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal  RTM,  kali setahun,  setahun,  kali setahun, 
1x/tahun untuk meninjau  dokumen  dokumen   dokumen   dokumen  
kinerja sistem manajemen  dan rencana  notulen, daftar  notulen, daftar  notulen, daftar 
mutu, dan kinerja  pelaksanaan  hadir lengkap,  hadir lengkap,  hadir lengkap, 
pelayanan/upaya Puskesmas  kegiatan  ada analisa,  ada analisa,  ada analisa, 
untuk memastikan kelanjutan,  perbaikan  rencana tindak  rencana tindak  rencana tindak 
kesesuaian, kecukupan, dan  dan  lanjut  lanjut  lanjut 
efektifitas sistem manajemen  peningkatan  ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan.  mutu ngkatan  ngkatan mutu),  ngkatan mutu), 
Ada notulen, daftar hadir,ada  mutu),belum  tindak lanjut dan tindak lanjut dan 
analisa, rencana tindak lanjut,  ada  tindak  belum dilakukan evaluasi 
tindak lanjut dan evaluasi  lanjut dan  evaluasi 
serta menghasilkan luaran  evaluasi 
rencana perbaikan, 
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas  Tergambarnya  Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap  Jumlah hari perawatan di bagi  1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan  pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk  hasil kali jumlah tempat tidur 
efisiensi penggunaan memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat  dengan jumlah hari dalam 1 
bed di ruang rawat  melaksanakan program2 UKM dan pembersihan  bulan ybs di Puskesmas rawat 
inap   sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan  inap pada kurun waktu tertentu     
                   Catatan kinerja
Puskesmas: 10%-
40% = 100%                       >40 - 
<45% = 75%                   >45 - 
<50% = 50%                            
>50 - <55%= 25%                  
<10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik terisi  Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam  Jumlah rekam medis yang  1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam  lengkap  setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis  lengkap dibagi jumlah seluruh 
medik rawat inap  dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan  rekam medis di pelayanan rawat 
dalam 24 jam  keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,  inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, 
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring 
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Penanggung
Periode Jawab/PJ Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data
Analisa Pengumpul Th 2018
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.5.1 Indeks Kepuasan  Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup  Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017  Dokumen Survei  Tim  mutu  88,31 - 
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian  jenis layanan                                            tentang Pedoman Penyusunan Survei  Kepuasan Masyarakat  Puskesmas 100
                   2. Kemudahan prosedur pelayanan              Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara 
                                 3. Kecepatan pemberian layanan   Pelayanan Publik   Catatan penghitungan 
                                     4. Kewajaran biaya/tarif            kinerja:                                           Indek 
                         5.Kesesuaian Produk pelayanan  IKM  <25 = 0%                            25 - 
dengan standar                                             6.  64,99= 25 %                                           65 - 
Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan          76.60= 50%                                                 
                 7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan  76,61 - 88,30 = 75%                                
keramahan                                                                     88,31 - 100 = 100%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan                
                                                9. Kualitas. Sarana dan 
prasarana  (Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang 
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat 
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik)

2.5.2 Survei Kepuasan  Survei Kepuasan Pasien  tentang ketanggapan  1 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan  Dokumen Survei  Tim  mutu  > 80 %

Pasien  petugas, keramahan, kejelasan memberikan  dari pasien yang disurvei (dalam prosen)  Kepuasan Pasien,  Puskesmas
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan  dibagi Jumlah total pasien yang disurvei  Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan  dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban sangat 
puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri 
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan 
Kefarmasian)
2.5.3 Standar  jumlah    Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 Tahun  3  bulan Jumlahtenaga di Puskesmas yang  Data Pemantauan  PJ sarana  80%
dan kualitas tenaga  2014 tentang  jumlah dan kualitas  personel/ sumber  memenuhi standar jumlah dan kualitas  Standar Puskesmas  prasarana 
di Puskesmas daya manusia kesehatan (dr,drg,perawat, bidan,  tenaga dibagi  jumlah standar tenaga  untuk  Puskesmas 
kesehatan masyarakat, kesling, ahli teknologi lab  puskesmas non rawat inap/ non rawat inap, 
medik, gizi, kefarmasian, pekarya) perkotaan/pedesaan/terpencil/ sangat 
terpencil  dikali 100%
2.5.4 Standar ruang  Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd minimal  3  bulan Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas  Data Pemantauan  PJ sarana  80%
pelayanan  11 ruangan :                                                dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat inap  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas 1.Pemeriksaan umum                                              dan 14 untuk non rawat inap) dikali 100% Puskesmas 
2.Tindakan                                            3.Kesehatan 
Ibu dan KB                                   4.Gilut                      
                                                        5.ASI                     
                                                     6.Promkes                 
                                           7.Farmasi                            
                      8.Persalinan                                             
                   9.Rawat pasca persalinan                           
                                           10. Laboratorium                
                                             11. Sterilisasi.                   
                                                Ada 14 Ruang 
pelayanan Pusk rawat inap, tdd 11 ruangan  tsb 
ditambah ruang:                                                1. 
Gawat darurat                                                                
  2. Kesehatan anak dan imunisasi                                 
          3.Rawat inap
2.5.5 Standar peralatan  Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, yaitu :  3  bulan Jumlah rata2 kelengkapan  set peralatan di  Data Pemantauan  PJ sarana  80%
Kesehatan di  1.Set pemeriksaan umum                                               Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas        2. Set Tindakan Medis/gawat darurat                      non rawat inap dan 18 untuk non rawat  Puskesmas 
              3.Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu                     inap) dikali 100%
                        4.Set Pemeriksaan Kesehatan Anak       
                                            5. Set pelayanan KB          
                                           6. Set imunisasi                  
                                   7.Set Gilut                                  
                          8.Set ASI                                             
                      9. Set Promkes                                         
              10. Set Farmasi                                                
   11 Set Obstetri dan Ginekologi                                 
12. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR                              
                                   13. Set resusitasi bayi                 
                                        14. Set Perawatan pasca 
persalinan                                    15. Set Lab                
                                                        16.Set Sterilisasi    
                                              17. Set Gawat Darurat.  
Pusk rawat inap ditambah Set Rawat inap
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas   Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien  setiap  Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi  Ceklist PIO PJ kefarmasian,  81%
kefarmasian  minimal nama dan alamat  pada saat memberikan  bulan  dibagi jumlah pasien yang disampling  Tim  mutu dan 
melakukan  obat  di ruang farmasi   dalam satu bulan dikali 100 % Catatan  Tim Audit 
identifikasi pasien  jumlah sampling: 10 % dari total kunjungan  Internal
pada saat  ruang farmasi dalam 1 bulan 
memberikan obat di 
ruang farmasi 

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan  Kepatuhan pelaksanaan SBAR  ( Situational, 1 bulan Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan  Rekam medik, ceklis  PJ UGD  90%
pelaksanaan SBAR  Background, Assesment, Recomendation) dan TBK  TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah  SBAR dan TBK di  dan/ranap , Tim  
dan TBK di Unit  ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD dan/ rawat  pasien di UGD dan /ranap dalam satu bulan  Unit Gawat Darurat  mutu dan Tim 
Gawat Darurat  inap ( ranap) dalam waktu 24 jam dikali 100 % dan/ ranap  Audit Internal

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan  Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai  1 bulan Jumlah obat LASA dan high alert  yang  Daftar obat LASA dan  PJ Kefarmasian,  90%
pelabelan obat  nama  dan sediaan hampir sama (LASA/Look Alike disimpan dan telah diberi label dibagi  high alert di  Tim  mutu dan 
LASA dan high alert  Sound Alike) dan high alert (obat yang beresiko  jumlah obat LASA dan high alert yang ada  Puskesmas Tim Audit 
di ruang farmasi dan  tinggi) di ruang farmasi dan gudang obat (Permenkes  di Puskesmas dikali 100 % Internal
gudang obat no. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan 
Kefarmasian di Rumah sakit)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, 
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap   Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP  1 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan prosedur  Ceklis kepatuhan  PJ UGD, Tim   90%
prosedur Bedah  pasien, monitoring pemberian anestesi lokal pra,  pembedahan lengkap dibagi jumlah pasien  prosedur bedah minor  mutu dan Tim 
minor  (compliance selama dan post operasi serta laporan operasi,  yang diberi tindakan di UGD/ruang  untuk tindakan di  Audit Internal
rate) di  informed consent) tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi dalam  UGD/ruang tindakan/ 
UGD/Tindakan/  satu bulan dikali 100 % Persalinan dan Poli 
Persalinan dan Poli  Gigi
Gigi
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas  Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan  1 bulan Jumlah petugas  yang patuh terhadap  Ceklis kepatuhan  PJ Poli umum,  90%
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan  prosedur 6 langkah cuci tangan dan  5  hand hygiene KIA-KB, Lab, 
hygiene ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen , yaitu:  momen dibagi jumlah petugas dikali 100 % MTBS, Gigi, 
                                                                        Rawat Inap,Tim 
1.Sebelum kontak dengan pasien                                  mutu dan Tim 
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik                          Audit Internal
                   3.Setelah kontak dengan cairan tubuh 
pasien                                            4. Setelah kontak 
dengan pasien                                            5.Setelah 
kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan  Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun rawat  1 bulan Jumlah petugas yang patuh melakukan  ceklis penanganan  Tim  mutu dan  90%
melakukan asesmen  inap segera dilakukan asesmen sesuai SOP  asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan  KTD, KPC,KNC,KTC Tim Audit 
jatuh pada pasien  penanganan KTD, KPC,KNC,KTC rawat jalan dibagi  jumlah pasien jatuh   Internal
rawat inap dan rawat  dalam satu bulan dikali 100 %
jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD  Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)  1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur  ceklis kelengkapan  Tim Audit, tim  100%
saat melaksanakan  pada saat melaksanakan tugas khususnya di UGD,  penggunaan APD dibagi jumlah  petugas  APD PPI
tugas persalinan, laboratorium, KIA/KB yang diamati dikali 100%

2. Desinfeksi  Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah  1 bulan Jumlah penanggungjawab DTT dan  Ceklis  penggunaan  Tim Audit 100%

Tingkat Tinggi dan  menghancurkan/membunuh mikroorganisme patogen  sterilisasi yang  mematuhi prosedur  DTT dan Sterilisasi
sterilisasi pada benda dan instrumen dengan menggunakan zat  Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan 
kimia cair serta pemusnahan semua mikroorganisme  sterilisasi  dibagi jumlah seluruh 
termasuk spora bakteri penanggungjawab DTT dan sterilisasi yang 
diamati dikali 100%
3. Tindakan asepsis  Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga  1 bulan Jumlah petugas yang  mematuhi prosedur  Ceklis menyuntik Tim audit  100%
dan aspirasi sebelum medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk  menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas  internal
menyuntik  pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi,  yang diamati  ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan  setiap  Jumlah petugas yang melaksanakan SOP  Ceklis  KIE  Etika  Poli umum, Poli  100%

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk  bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur  dibagi  batuk, rekam medis  TB, pendaftaran 
 sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk:  jumlah seluruh petugas (medis, non medis, 
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang  dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster 

5. Pembuangan  Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila  1 bulan Jumlah  safety box dengan jarum suntik  Ceklis monitoring  PJ Mutu 100%

jarum suntik  Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak  yang tidak disarungkan kembali dibagi  pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai  jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan 
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah  dikali 100%. 
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti 
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001