Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA


FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. RS. Fatmawati No.1 Pondok Labu - Jakarta Selatan 12450Telp 75905242 7656971 ext. 170
Email : kedokteran.fkupnvj@gmail.com Website : http//www.fk.upnvj.ac.id

Nomor : B/ / / /FK Jakarta, Oktober 2015


Klasifikasi :Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Ethical Clearance
Kepada
Yth . Ketua Komisi Etik
Penelitian Kesehatan
UPN Veteran Jakarta
di
Jakarta

1. Dasar: Dalam rangka menjamin integritas serta kelayakan penelitian kesehatan di


Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta.

2. Sehubungan dengan butir 1 diatas, kami sampaikan permohonan Ethical Clearance


dalam Bahasa Indonesia untuk rancangan penelitian mahasiswa atas nama :

Peneliti :

Judul :

Alamat :

Telp/ Hp :

3. Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dekan

Tembusan Yth : dr. Mariono Reksoprodjo, SpOG, SpKP


1. Para Wadek FK UPNVJ Jakarta
2. Kaprodi PSSK FK UPNV Jakarta
HALAMAN PENGESAHAN
PROTOKOL PENELITIAN

1. JudulPenelitian :
:
:
2. Ketua Peneliti
:
a. Nama
:
b. Pangkat/ Golongan
:
c. JabatanAkademik
:
AnggotaPeneliti 1
:
AnggotaPeneliti 2
:
3. Bidang Ilmu Yang diteliti
:
4. Lokasi Penelitian
5. Lama Penelitian
6. Jumlah Biaya yang Diusulkan
7. Program TA.
Jakarta, Oktober 2015
Mengetahui,
Peneliti

Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Ka. PSSK

Anda mungkin juga menyukai