Peneliti :
Judul :
Alamat :
Telp/ Hp :
Dekan
1. JudulPenelitian :
:
:
2. Ketua Peneliti
:
a. Nama
:
b. Pangkat/ Golongan
:
c. JabatanAkademik
:
AnggotaPeneliti 1
:
AnggotaPeneliti 2
:
3. Bidang Ilmu Yang diteliti
:
4. Lokasi Penelitian
5. Lama Penelitian
6. Jumlah Biaya yang Diusulkan
7. Program TA.
Jakarta, Oktober 2015
Mengetahui,
Peneliti
Mengetahui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Ka. PSSK