Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PANTI ASUHAN AN NAHAR

LKSA PANTI ASUHAN AN NAHAR


Akte Notaris: Darmono SH No 29 Tahun 2015
Keputusan Kemenhumham No AHU 0016754.AH.01.04 Tahun 2015
Alamat: RT 04/RW I, Kalibangkang, Ayah, Kebumen 54473, 082322077737

BUKU INDUK PANTI ASUHAN AN NAHAR

A. Identitas

1. Nomor Kode Anak                              :   12019056

(1 = kode untuk Putra;

19 = kode tahun 2019;

025 = nomor urut yang masuk PA)

2. Nama lengkap dan panggilan         : MA'RUF ANFARI

3. Status                                                  :   YP / Y / D     (YP = Yatim Piatu, Y = Yatim; D = Dhuafa)

4. Tempat & Tgl. Lahir                          : KEBUMEN, 13/07/2006

5. Tanggal Masuk PA                             : ……………………………………………………………………………..

6. Nama Ayah                                         : NASRUDIN.

7. Nama Ibu                                             : SUMIYAH

8. Alamat ayah dan ibu                        : WATUKELIR 2/4, AYAH, KEBUMEN

9. Nama Keluarga Dekat/Wali           : ………………………………………………………………………………

10. Alamat Keluarga Dekat/Wali        : ………………………………………………………………………………

B. Pendidikan

11. Tingkat & Nama Sekolah             : ………………………………………………………………………………..

a.     TK/RA       ……………………............................. thn                     s/d

b.     SD/MI ……………………………………………… thn                     s/d

c.     SLTP/MTs …………………………………………… thn                     s/d

d.     SMA/MA ……………………………………………. thn                     s/d

12.   Prestasi sekolah :

NO Tahun Kelas Hasil No Tahun Kelas Hasil


a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
YAYASAN PANTI ASUHAN AN NAHAR
LKSA PANTI ASUHAN AN NAHAR
Akte Notaris: Darmono SH No 29 Tahun 2015
Keputusan Kemenhumham No AHU 0016754.AH.01.04 Tahun 2015
Alamat: RT 04/RW I, Kalibangkang, Ayah, Kebumen 54473, 082322077737

e. j.
Catatan :

–     Kolom tahun dan kelas diisi sejak anak masuk sekolah.

–     Hasil BS = baik sekali, B = Baik,  C = Cukup, K = Kurang, dipilih sesuai nilai rapor. Apabila ada

prestasi khusus dalam bidang pendidikan agar dicatat pula di sini sebagai tambahan (misal :

Ranking 1).

III. Lain-lain

14. Kesehatan                        :   …………………………………………………………………………………………..

*Diisi bila sakit serius, tahun berapa, sakit apa

15. Ketrampilan                      :   …………………………………………………………………………………………

*Diisi bila ada, misal hafal Al-Quran menjahit bordir, kaligrafi, beternak ayam, dll disertai

tahun pengisiannya.

16. Karakter                          : ……………………………………………………………………………………………..

*Karakter diisi dengan karakter umum, misal : periang / pendiam, cekatan / lamban, terbuka

/ tertutup, pemarah / sabar, ceroboh / teliti, rajin dll.  Perlu ditulis tahun pengisian, karena

bisa terjadi setelah beberapa tahun berubah.

17. Hobby & Bakat                :  ……………………………………………………………………………………………

*Diisi bila ada hobby yang menonjol, misal: olah raga tertentu, menulis, melukis. Sedangkan

bakat dapat diketahui melalui psiko test atau pengamatan.

18. Catatan                            : ………………………………………………………………………………………….

*Diisi dengan hal-hal khusus tentang anak ybs bila ada. Termasuk dicatat di sini tanggal saat

anak asuh keluar PA dan sebab atau alasan keluar seperti bekerja / menikah / ikut keluarga /

pindah