Surat Pernyataan Santri

ASRAMA MAN 1 LAHAT

Menyatakan bahwa saya siap mematuhi dan melaksanakan  setiap peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Asrama MAN 1 Lahat, diantaranya :
1. Wajib mentaati Allah dan Rasul-Nya
2. Mentaati para pengasuh dan kebijakan-kebijakan di Asrama ini.
3. Senantiasa berakhlakul karimah terhadap orang tua, asatidz, pengurus dan siapapun.
4. Mengikuti kegiatan belajar yang diselenggarakan Asrama dengan penuh semangat & disiplin
5. Mengikuti shalat berjama’ah dengan menggunakan peci, baju koko, dan tidak bergambar/ bertulisan.
6. Berpakaian rapih dan sopan, terutama dalam tinjauan agama maupun dalam timbangan adat kebiasaan
(berpakaian muslim/muslimah sesuai Syar’i)
7. Menjaga kebersihan, kesehatan, keamanan dan keindahan di lingkungan Asrama.
8. Memelihara dan menggunakan fasiltas Asrama dengan selayaknya.
9. Meminta izin apabila ada keperluan keluar Asrama dan wajib mematuhi tata tertib perijinan.
10. Tidak melakukan tindakan kriminal dan munkar.
11. Jika terbukti terlibat perkelahian, pemukulan, pacaran atau pencurian maka siap untuk dikembalikan
kepada orang tua tanpa ada peringatan.
12. Tidak membawa alat elektronik seperti HP,MP3,MP4,TV,RADIO,dll.
13. Tidak menerima tamu ikhwan/akhwat baik orang tua ataupun saudara di dalam asrama tanpa seijin
pengurus.
14. Tidak menginap dirumah teman tanpa seijin Pengurus Asarama dan Orang tua.
15. Siap bekerjasama dengan pengurus terlebih dahulu ketika ada keluhan selama di Asarama dan tidak
langsung mengeluh/mengadu ke orang tua.
16. Dan siap untuk mentaati, mendukung dan mensukseskan  peraturan lainya yang dibuat oleh Asrama MAN
1 Lahat.

Menyatakan bahwa saya siap menerima sanksi/hukuman apabila melanggar aturan dan tata tertib diatas
tersebut,Sebagai berikut :

1. Menerima teguran dan nasihat

2. Menerima tugas dan sanksi yang mendidik.
3. Mendapat surat peringatan pertama (SP-1)
4. Mendapat surat peringatan kedua (SP-2)
5. Dikembalikan kepada orang tua.

Saya telah membacanya dengan seksama dan menyetujuinya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat , …………………………

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyatakan,

Orang Tua/ Wali Santri Santri Siswa,

……………………………… …………………………………..
 DISIPLIN KEHIDUPAN SANTRI
ASRAMA MAN 1 LAHAT

I. DISIPLIN KEAMANAN
1. Seluruh santri wajib memakai identitas papan nama sebagai tanda pengenal.
2. Seluruh santri wajib tinggal didalam asrama kampus.
3. Keluar-masuk kampus Pondok Pesantren harus se-izin dari Staf Pengasuhan Santri.
4. Seluruh santri wajib mengikuti absensi.
5. Kotak atau lemari harus dikunci setiap saat.
6. Dilarang memakai/mengambil hak milik orang lain tanpa seizin pemiliknya.
7. Dilarang berbelanja disekitar kampus Pondok Pesantren.
8. Dilarang berhubungan dengan warga sekitar.
9. Tidak diperkenankan untuk menyimpan dan memiliki:
a. Senjata tajam dan senjata api.
b. Buku-buku mujarobat, perdukunan, novel, komik, dan bahan-bahan bacaan yang tidak sesuai
dengan alam pendidikan Pondok Pesantren
c. Benda-benda atau bacaan-bacaan yang dianggap jimat
d. Alat-alat elektnonik (Hand Phone, radio, kamera, dan sejenisnya)
e. Perhiasan kecuali jam tangan
10. Seluruh santri dilarang untuk mengikuti secara aktif kegiatan-kegiatan luar yang membahayakan, seperti
demonstrasi, unjuk rasa, dan lain-lain
11. Seluruh santri dilarang tidur dan mandi di bagian Penerimaan Tamu
12. Mandi tidak boleh lebih dari satu orang dalam satu kamar mandi
13. Tidak boleh tidur dalam satu selimut
14. Lemari harus diberi identitas dan kode nomor
15. Rambut tidak boleh menyerupai perempuan dan tidak boleh diwarnai
16. Tidak boleh membawa tamu ke dalam asrama
17. Tidur wajib memakai celana panjang
18. Dilarang mematikan lampu kamar pada waktu tidur malam.
19. Diwajibkan memberikan identitas pada setiap barang yang dimiliki
20. Dilarang tidur ba’da shubuh dan ba’da ashar
21. Setiap hari akan dijadwalkan piket malam dari santri
II. DISIPLIN ETIKA (KESOPANAN)
1. Seluruh santri harus menjaga kesopanan dalam bertingkah laku dan bertindak
2. Seluruh santri diwajibkan untuk mengucapkan salam ketika berjumpa dengan sesama penghuni Pondok
Pesantren
3. Wajib mengucapkan salam ketika masuk kamar atau kantor
4. Dilarang masuk kamar guru
III. DISIPLIN KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
1. Dilarang membuang sampah disembarang tempat
2. Dilarang makan didalam kamar kecuali yang sakit
3. Bagi santri yang mempunyai sakit yang berisiko tinggi agar menyelesaikan pengobatannya di rumah, dan
diharapkan meminta surat keterangan dari dokter
4. Dilarang memanjangkan kuku

IV. DISIPLIN IBADAH

1. Seluruh santri wajib melaksanakan sholat berjamaah di masjid
2. Seluruh santri diwajibkan melaksanakan puasa sunnah senin – kamis.
3. Seluruh santri diwajibkan menyempurnakan sholat fardhunya dengan sholat rawatib.
4. Seluruh santri diwajibkan melakukan qiyamullail dan shalat dhuha
5. Dibiasakan membaca doa-doa harian
6. Seluruh santri diwajibkan untuk mempunyai Qur’an terjemah dan Tafsir

V. DISIPLIN BAHASA
1. Bahasa resmi di pondok pesantren adalah bahasa Arab dan Inggris ( diwajibkan setelah 3 bulan bagi santri
baru ).
2. Dilarang bercakap-cakap dengan bahasa daerah.
3. Seluruh santri diwajibkan membawa buku kecil dan mencatat setiap kosa kata yang didapat dari Ustadz
maupun dari posko bahasa.
4. Seluruh santri diwajibkan memiliki kamus bhs. Arab (Indonesia-Arab)

VI. KESALAHAN YANG TIDAK BISA DIMAAFKAN DAN HARUS SELALU DIHINDARI
1. Berkelahi
2. Berhubungan dengan lawan jenis
3. Mencuri
4. Menghina orang lain
5. Melakukan pelanggaran norma susila
6. Berhubungan dengan warga sekitar terlebih dengan lawan jenis (non mahrom)
7. Melanggar batas perizinan
VII. PELANGGARAN-PELANGGARAN
PELANGGARAN RINGAN:
a. Santri membuang sampah sembarangan
b. Santri berbicara tidak sopan
c. Santri menggunakan barang orang lain dan menaruh sembarangan
d. Santri membuat gaduh ketika di lingkungan pesantren
e. Santri berpakaian tidak rapi dan tidak sesuai seragam yang telah ditentukan
f. Santri berkuku panjang
PELANGGARAN SEDANG:
a. Santri meninggalkan Jadwal Piket
b. Santri Meninggalkan setiap agenda kegiatan
c. Santri datang terlambat dalam KBM

PELANGGARAN BERAT:
a. Santri berkelahi
b. Mencuri barang milik orang lain
c. Membawa buku, majalah, Gambar porno
d. Berhubungan dengan lawan jenis
e. Berhubungan terlalu jauh dengan masyarakat
f. Membawa senjata api dan senjata tajam yang membahayakan orang lain
g. Membawa, mengedarkan, mengkonsumsi Narkoba
h. Berkelahi/ Tawuran dengan teman atau orang lain
i. Melawan atau berperilaku tidak sopan kepada pengurus, Guru dan Pembina
j. Berbuat asusila
k. Menghina orang lain
l. Merusak fasilitas pondok
m. Keluar pondok tanpa izin
n. Ke warnet.

SANKSI-SANKSI
Setiap Santri yang melanggar Tata Tertib akan dikenakan Sanksi-sanksi sebagai berikut:

Hukuman Pertama : Ditegur secara lisan dan penugasan

Hukuman Kedua : Ditegur secara lisan, penugasan dan surat peringatan

Hukuman Ketiga : Membuat Surat Pernyataan

Hukuman Keempat : Memanggil orang tua

Hukuman Kelima : Dikeluarkan atau diskors

SEMUA DISPLIN DAN SUNNAH PONDOK YANG TIDAK TERTULIS MASIH TETAP BERJALAN DENGAN UKURAN DHOMIR
(HATI KECIL)
 ASRAMA
TAHFIDZ AL-QUR’AN , BAHASA ARAB & BAHASA
INGGRIS
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 UNGGUL LAHAT
Jalan Kapten Saibuna Talang Jawa Lahat
Telepon (0731) 3200093 Lahat
website :www.sumsel.kemenag.go.id e-mail : manlahat@kemenag.go.id

Nomor             : ……………………………. Lahat , ……………………

Lampiran         : -
Perihal             : PENGEMBALIAN SISWA ASRAMA

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali …………………………………..
dari …………………………………………………..
Kelas ………………………………………………..
di  –
        Tempat.
Assalamu’alaikum Wr,Wb
                            
Dengan hormat disampaikan , berdasarkan data yang ada pada kami tentang pelanggaran Tata
Tertib Asrama MAN 1 Lahat berkaitan dengan Pelanggaran Berat sudah mencapai poin
maksimal di Asrama MAN 1 Lahat yang dilakukan siswa Asrama atas nama :

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Kelas      : …………………………………………………
Nama Kamar : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………

Maka dengan sangat terpaksa kami mengambil tindakan tegas berupa sanksi pengembalian
Siswa Asrama kepada orang tua/wali , dan Siswa tersebut masih diperkenankan untuk tetap
bersekolah di MAN 1 Lahat .

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

             Wassalamu’alikum Wb,Wb                                                                                                                 

Yang Menerima,                                                               Yang Mengembalikan

Orang Tua/ Wali                                                              Kepala Asrama MAN 1 Lahat

……………………………… Lutfan Marlin , S.Pd.I

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala MAN 1 Lahat

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP 196811192000032002
 SURATPERNYATAAN
No. 03/DM/C-d/XII/2017

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Samsudin Arasy

Jabatan : Santri
Instansi : KMI ( Kulliyatul-Mualimin Walmualimat Al-Islamiyyah)
: Kubang sari Rt.05/05 Ds.Tenjolaut Kec.Cikalong Wetan
Kab.Bandung Barat
Telp Kantor :
Alamat Rumah : Ds.Tenjolaut Kec.Cikalong Wetan Kab. Bandung Barat
TelpRumah/HP :
Dengan ini menyatakan siap menerima sanksi berupa Botak dan pemanggilan orang tua. Dan apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengikuti disiplin
pondok terhadap apa yang saya sanggupi dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikeluarkan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tenjolaut, 12 Desember 2017

Mengetahui

PimpinanPondok, Terkait,

(Ahmad Saepudin) (SamsudinArasy)