SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

NOMOR: 103 /Ma.06.02.01/PP.00.6/08/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan melindungi warga Madrasah Aliyah
Negeri 1 Lahat dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat tentang Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease
2019 di Lingkungan Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepatan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona
Virus Disease (Covid-19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai
dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada Kementerian Agama.
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor 03/KB/2020, Nomor 612 Tahun 2020, Nomor HK.01.08
/Menkes/502/2O2O, dan Nomor 119/4536/SJ Tentang Perubahan atas keputusan Bersama 4 Menteri tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di
Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada
Lingkup Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat
KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan Madrasah
Aliyah Negeri 1 Lahat dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat dapat melibatkan dan /
atau berkoordinasi dengan segala sumber daya yang ada baik dari internal maupun eksternal Madrasah
dengan tetap berpedoman pada Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona
Virus Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah
(BOS) Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat Tahun Anggaran 2021/2022.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lahat
Pada tanggal 30 Agustus 2021.
KEPALA MADRASAH

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP. 196811192000032002
Tembusan:
1. Ka. Kanwil Kemenag Prov. Sumsel Up. Kabid Penmad di Palembang;
2. Ka. KanKemenag Kabupaten Lahat;
3. Ketua Pokjawas Kemenag Kab. Lahat ;
4. Komite Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat ;
5. Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kab. Lahat;
6. Pemerintah Kab. Lahat Up. Gugus Tugas Covid- 19 di Lahat
7. Yang bersangkutan.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
NOMOR : 103 /Ma.06.02.01/PP.00.6/08/ 2021
 TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN MADRASAH ALIYAH NEERI 1 LAHAT

A. Pengarah : 1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lahat

2. Kasi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kab.Lahat
3. Ketua Pokjawas / Pengawas Pembina Kantor Kementerian Agama Kab. Lahat
4. Ketua Komite MAN 1 Lahat
B. Pelaksana
Ketua : Kepala Madrasah
Wakil Ketua : Waka Bidang Sarpras
Sekretaris : Kepala Tata Urusan Usaha
Anggota :

a. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial dan Tata Ruang

1. Hendra Sagita, S.Pd : ( Waka. Bid. Kurikulum )

2. Wahlul, S.Pd.I : ( Waka. Bid. Kesiswaan )
3. Lili Dismianah, S.Pd : ( Waka. Bid. Penjamin Mutu )
4. Suryati, S.Pd : (Guru BK )
5. Ferli Eka Putra, S.Pd : (Guru BK )
6. Nastiti Setyasih, S.Pd : (Guru BK )
7. Leni Marlena, S.Pd : (Guru BK )
8. Hikmatul Mardia, S.Sos : (Guru BK )
9. Desi Eka Damayanti, S.Pd : (Guru BK )
5. Drs. Efransah : ( Guru Madya )
6. Drs. Lambang Putera Fiktori : ( Guru Madya )
7. Lutfan Marlin, S.Pd.I : ( Guru Pertama )
8. Wiwin Agusmawati, S.Ag : ( Guru Muda )
9. Andri Sobarna, S.Pd : ( Guru Pertama )
10. Umiyati, S.Pd : ( Guru Madya )
11. Dra. Rosniar : ( Guru Madya )
12. Adi Raharjo, S.Pd : ( Guru Madya )
13. Fatonah Agustina, S.Pt : ( Guru Madya )
14. Anis Jati Sunda, S.Pd : ( Guru Muda )
15. Susilawati, S.Pd : ( Guru Muda )
16. Risnu Hairani, S.Pd : ( Guru Muda )
17. Awaludin Jamil. S.Pd.M.Pd : ( Guru Pertama )
18. Nani Indarty, S.I.P : ( Bendahara Pengeluaran )
19. Dwi Ramadhona, SE : ( Pengelola Lap. Keuangan )

b. Bidang Hubungan Masyarakat

1. Yeniadi Amirul, S.Ag : ( Waka. Bid. Humas )

2. Jhoni Walker , S.Pd.I : ( Pengadministrasi dan Dokumentasi )
3. Fabella : ( Staf TU / PTSP )
4. Ftriani Dwi Ardiani : ( Staf TU / PTSP )
5. M. Jhimy Ramadhan : ( Staf TU / PTSP )
6. M. Ali Akbar, S.Pd.M.M : Pengelola Emis
7. Achmad Tasrin, S.Pd : Proktor
8. Ade Guspriantono : Teknisi

c. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan

1. Herlala Restati, A,Md. Keb : Kesehatan

2. Metta Dwi Syantika, A.Md. Keb : Kesehatan
3. Rusli : Koordinator Keamanan
4. Maraton Marudin : Kebersihan/ Keamanan Asrama
3. Arpan : Keamanan /Satpam
4. Tediansyah : Keamanan /Satpam
5. Marwan Trisko : Keamanan /Satpam
6. Sarwo Edianto : Keamanan /Satpam
7. Agus Riadi : Kebersihan
8. Rohman : Kebersihan
9. Oksip Komar : Kebersihan
10. Safrizal : Kebersihan

Ditetapkan di Lahat
Pada tanggal 30 Agustus 2021
Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP. 196811192000032002

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
 NOMOR : 103 /Ma.06.02.01/PP.00.6/08/2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT

A. KETUA
Dalam mempersiapkan pembukaan, kepala satuan pendidikan bertanggung jawab untuk:
1. mengisi daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka satuan pendidikan melalui laman EMIS paling lama
tanggal 26 Juni 2020. Daftar periksa kesiapan satuan pendidikan meliputi:
a) ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan, paling sedikit memiliki:
1) toilet bersih;
2) sarana CTPS dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
dan
3) disinfektan.
b) mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya;
c) kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik
disabilitas rungu;
d) memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak);
e) pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan pendidikan:
1) memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol;
2) tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak;
3) memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari; dan
4) memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari;
f) membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait
kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan.
2. Membentuk satuan tugas dan dapat melibatkan orang tua/wali peserta didik dan masyarakat sekitar dengan
komposisi sebagai berikut:
a) tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang;
b) tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan; dan
c) tim pelatihan dan humas.
3. Membuat rencana kegiatan dan anggaran satuan pendidikan (RKAS) terkait pendanaan kegiatan sosialisasi,
peningkatan kapasitas, dan pengadaan sarana prasarana sanitasi, kebersihan, dan kesehatan satuan pendidikan.
4. Menginformasikan kepada dinas pendidikan, kantor wilayah Kementerian Agama provinsi, dan kantor
Kementerian Agama kabupaten/kota sesuai dengan kewenangannya jika ada warga satuan pendidikan di wilayah
kerjanya terkonfirmasi positif Covid-19.
B. WAKIL KETUA
Membantu tugas dan Tanggungjawab Ketua TIM

C. SEKRETARIS
Menyusun Administrasi berkaitan dengan pembelajaran darurat di masa
pandemi Covid-19;
D. TIM BIDANG PEMBELAJARAN, PSIKOSOSIAL, DAN TATA RUANG
1. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan pengaturan jadwal pelajaran untuk
setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai dengan ketentuan pada masa transisi.
2. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a) jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma lima) meter, dan memberikan tanda
jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang
pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b) kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang baik. Contoh pengaturan ruang
kelas:
 3. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidak memungkinkan, memberikan batas
pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan tangga.
4. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang terstigma COVID-19 sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak
Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan.
5. Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan jiwa dan psikososial bagi seluruh warga satuan pendidikan dengan tata cara:
a) menugaskan guru Bimbingan Konseling (BK) atau wali kelas atau pendidik lainnya sebagai penanggung jawab dukungan
psikososial di satuan pendidikan;
b) mendata kontak layanan dukungan psikososial:
1) Pusat panggilan 119 ext 8;

2) Himpunan Psikologi Indonesia, http://bit.ly/bantuanpsikologi;

3) Perhimpunan dokter spesialis kedokteran jiwa indonesia, https://www.pdskji.org/home;

4) Telepon Pelayanan Sosial Anak (TePSA) 1500-771, tepsa.indonesia@gmail.com;

5) dinas sosial atau dinas pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak setempat.
E. TIM BIDANG KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN
1. Membuat prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan pendidikan.
a) Pemantauan kesehatan berfokus kepada gejala umum seperti:
1) suhu badan ≥37,3°C;
2) batuk;
3) sesak nafas;
4) sakit tenggorokan; dan/atau
5) pilek.
b) Pemantauan dilaksanakan setiap hari sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan oleh tim kesehatan.
c) Jika warga satuan pendidikan memiliki gejala umum sebagaimana dimaksud pada angka 1), wajib diminta untuk
kembali ke rumah untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari. Jika gejala memburuk dibawa ke
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
d) Jika warga satuan pendidikan teridentifikasi ada riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19, maka tim
kesehatan satuan pendidikan:
1) Menghubungi orang tua/wali/narahubung darurat dari warga satuan pendidikan agar membawa ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat; dan
2) melaporkan kepada kepala satuan pendidikan (Ketua Tim).
e) Jika terdapat orang yang serumah dengan warga satuan pendidikan teridentifikasi gejala COVID-19, maka tim
kesehatan satuan pendidikan:
1) Melaporakan kepada kepala satuan pendidikan; dan
2) meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari.
f) Jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak hadir karena sakit dan memiliki gejala umum sebagaimana dimaksud
pada angka 1), maka tim:
1) melaporkan kepada kepala satuan pendidikan dan Puskesmas; dan
2) meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari.
g) Pemantauan periode isolasi mandiri untuk semua warga satuan pendidikan yang diminta melakukan isolasi mandiri.
h) Rekapitulasi hasil pemantauan kesehatan dan ketidakhadiran warga satuan pendidikan dilaporkan setiap hari kepada
kepala satuan pendidikan.
2. Memberikan informasi kepada kepala satuan pendidikan terkait kebutuhan penyediaan sarana prasarana kesehatan dan
kebersihan sesuai pada daftar periksa.
3. Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan pendidikan setiap hari selama 1 (satu) minggu sebelum penyelenggaraan tatap
muka dimulai dan dilanjutkan setiap hari selama satuan pendidikan menyelenggarakan pembelajaran tatap muka, antara lain
pada lantai, pegangan tangga, meja dan kursi, pegangan pintu, toilet, sarana CTPS dengan air
4. mengalir, alat peraga/edukasi, computer dan papan tik, alat pendukung pembelajaran, tombol lift, ventilasi buatan atau AC, dan
fasilitas lainnya.
5. Membuat prosedur pengaturan pedagang kaki lima dan warung makanan di sekitar lingkungan satuan pendidikan:
a) pada masa transisi, pedagang kaki lima dan warung di sekitar satuan pendidikan dilarang beroperasi;

b) pada masa kebiasaan baru, pedagang kaki lima dan warung makanan dapat berjualan di sekitar satuan pendidikan dengan
kewajiban menaati protokol kesehatan, menjaga jarak, dan menjaga kebersihan makanan dan lingkungan; dan;
 c) tim berkoordinasi dengan aparatur daerah setempat untuk
d) mendapatkan bantuan dalam pengawasan dan penertiban pedagang kaki lima dan warung makanan.

F. TIM BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMASY)

1. Melakukan sosialisasi kepada para pemangku kepentingan di lingkungan satuan pendidikan, khususnya orang tua/wali
peserta didik, terkait:
a) tanggal mulainya pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan beserta tahapannya, pembagian rombongan belajar
dan jadwal pembelajaran per rombongan belajar;
b) metode pembelajaran yang akan digunakan;
c) langkah pengendalian penyebaran COVID-19 di tingkat satuan pendidikan;
d) hal yang perlu dipersiapkan oleh peserta didik dan orang tua/wali peserta didik; dan
e) keterlibatan masyarakat di sekitar satuan pendidikan.
2. Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi, dan edukasi lainnya pada area strategis di lingkungan satuan
pendidikan, antara lain pada gerbang satuan pendidikan, papan pengumuman, kantin, toilet, fasilitas CTPS, lorong, tangga,
lokasi antar jemput, dan lain-lain yang mencakup:
a) informasi pencegahan COVID-19 dan gejalanya;
b) protokol kesehatan selama berada di lingkungan satuan pendidikan;
c) informasi area wajib masker, pembatasan jarak fisik, CTPS dengan air mengalir serta penerapan etika batuk/bersin.
d) ajakan menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
e) prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan pendidikan;
f) informasi kontak layanan bantuan kesehatan jiwa dan dukungan psikososial; dan
g) protokol kesehatan sesuai panduan dalam Keputusan Bersama ini.
3. Mempersiapkan peningkatan kapasitas yang mencakup:
a) protokol kesehatan sesuai panduan dalam Keputusan Bersama ini, yang dilaksanakan sebelum masa pembelajaran
tatap muka dimulai; dan
b) peningkatan kapasitas bagi tenaga kebersihan, yang dilaksanakan sebelum masa pembelajaran tatap muka dimulai
berupa pelatihan tata cara dan teknik pembersihan ingkungan satuan pendidikan.
4. Menyampaikan protokol kesehatan untuk tamu.

Lahat , 30 Agustus 2021

Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP 196811192000032002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAHAT
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
Jalan Kapten Saibuna Talang Jawa Lahat
Telepon (0731) 3200093 Lahat
website :www.sumsel.kemenag.go.id e-mail : manlahat@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B- 408 / Ma.06.02.01/PP.00.6/08/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP : 196811192000032002
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Tugas : MAN 1 Lahat
Alamat Kantor : Jl. Kapten Saibuna Talang Jawa Utara Kec. Lahat Kab. Lahat

Menerangkan bahwa Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat siap melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di
Madrasah secara bertahap dengan berpedoman pada SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran
Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademtk 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019
(COVID-19).

Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi:

1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogoun;
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan ( hand sanitizer) dan air
mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan pengaturan jadwal
pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai dengan ketentuan pada masa transisi.
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma lima) meter, dan
memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika tidak memungkinkan,
memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan tangga.
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang terstigma COVID-19.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.

Lahat , 30 Agustus 2021

Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP 196811192000032002

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAHAT
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
Jalan Kapten Saibuna Talang Jawa Lahat
Telepon (0731) 3200093 Lahat
website :www.sumsel.kemenag.go.id e-mail : manlahat@kemenag.go.id

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
DENGAN
KOMITE MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 LAHAT
NOMOR: B- /Ma.06.02.01/HM.00.1/08/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA ( PTM )
TERBATAS PADA MASA TRANSISI DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari Senin tanggal dua puluh delapan bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP : 196811192000032002
Jabatan : Kepala MAN 1 Lahat
Alamat Kantor : Jl. Kapten Saibuna Talang Jawa Utara Kec. Lahat Kab. Lahat

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat yang berkedudukan di Jl. Kapten
Saibuna Talang Jawa Utara Kec. Lahat Kab. Lahat. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Drs. H. Zahari Cikman

Jabatan : Ketua Komite Madrasah
Alamat Kantor : Jl. Kapten Saibuna Talang Jawa Utara Kec. Lahat Kab. Lahat

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Madrasah Aliyah Negeri 1 Lahat yang berkedudukan di Jl. Kapten Saibuna
Talang Jawa Utara Kec. Lahat Kab. Lahat dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di Madrasah
untuk dalam pelaksanaan pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) terbatas tahun pelajaran 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar
Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementerian Kesehatan
dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun pelajaran
2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
 MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran / Tatap Muka ( PTM ) terbatas tahun pelajaran 2021/2022 di Masa Transisi dan Normal Baru antara
lain;
1. Menetapkan Madrasah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 28 Agustus 2021 sampai dengan waktu yang belum
bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam masa pandemi
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Lahat
Tanggal : Agustus 2021

Komite Madrasah Kepala Madrasah

Drs. H. Zahari Cikman Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP. - NIP. 196811192000032002
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP yang bisa dihubungi :

Bahwa selaku orang tua/wali * dari peserta didik

Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
No Telp/WA siswa :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Memberikan izin/tidak memberikan izin * untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap
Muka ( PTM ) terbatas pada masa transisi dan new normal.
Jika tidak mengizinkan, mohon berikan penjelasan Bapak/Ibu di bawah ini:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk orang tua yang mengizinkan kegiatan PEMBELAJARAN TATAP MUKA ( PTM ) Terbatas di
MAN 1 Lahat pada masa transisi dan new normal:

1. Mendukung kebijakan madrasah berkaitan dengan penyelenggaraan PTM terbatas pada

masa transisi dan new normal;
2. Bersedia untuk membimbing dan mengawasi anak saya untuk mematuhi protokol
kesehatan dimanapun berada;
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan madrasah;
4. Bersedia memastikan bahwa setelah proses KBM di madrasah, peserta didik langsung
pulang ke rumah demi keselamatan dan kesehatan peserta didik.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, tanpa paksaan dari
siapapun dan dengan penuh tanggung jawab.
)* coret salah satu
Lahat, …. ……………..
Orang Tua/Wali Siswa
MATERAI
10000

………………………….
 STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMBELAJARAN TATAP MUKA ( PTM ) TERBATAS
MASA PANDEMI COVID-19 MAN 1 LAHAT

Dasar Hukum:

1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 03/KB/2020, Nomor 612 Tahun 2020, Nomor HK.01.08/Menkes/502/2020, Nomor 119/4536/SJ
tentang Perubahan atas keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor
HK.01.01/Memnkes/363/2020 , nomor 440-882 Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada
Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun kademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
2. Surat Edaran Gubernur Sumatera Selatan Nomor : Nomor 420/8748/Disdik.SS/2021 Tentang Penyelenggaraan
Pembelajaran Tatap Muka terbatas pada Satuan Pendidikan Paud/RA/SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB dan Satuan
Pendidikan Lainnya pada Masa Pandemi Coronavirus Diseases 2019 (Covid-19);
3. Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lahat Nomor : 1095/Kk.06.02.1/2/HM.01/08/2021 tanggal 27
Agustus 2021 perihal Pemberitahuan PTM secara terbatas ;
4. Prinsip Pembelajaran Tatap Muka Terbatas terkait masa pandemi Covid-19 adalah kesehatan dan keselamatan yang
merupakan prioritas utama bagi peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan dan semua warga satuan pendidikan.
Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pembelajaran tatap muka Terbatas SMA Negeri 2 Cirebon adalah Sebagai
berikut:

I. Sekolah memastikan keadaan lingkungan sekolah dalam keadaan bersih dan sehat, antara lain :
1. Sekolah membentuk Tim Gugus Tugas Covid-19 tingkat sekolah;
2. Menyiapkan media sosialisasi pencegahan Covid-19 melalui spanduk/banner yang dipasang di depan
sekolah dan tempat tempat strategis di lingkungan sekolah;
3. Menyediakan alat pengukur suhu (thermo gun) untuk melakukan proses skrining kesehatan sebelum
memasuki lingkungan sekolah;
4. Memastikan kecukupan cairan disinsfektan, sabun cuci tangan, air bersih, di setiap CTPS (cuci tangan pake
sabun), dan cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
5. Menyediakan satu ruang isolasi dilengkapi APD level 1, baju dan celana plastik, sarung tangan, masker dan
face shield;
6. Menyediakan wastafel/tempat cuci tangan lengkap dengan sabun/hand sanitizer disekitar pintu gerbang
masuk sekolah, di depan kelas dan ditempat-tempat strategis lainnya sesuai kebutuhan;
7. Menyediakan dan melakukan penyemprotan disinfektan untuk membersihkan sarana sekolah, laboratorium,
ruang ibadah secara periodik;
8. Mengatur jarak bangku didalam kelas, dengan jarak minimal 1,5 meter antara peserta didik;
9. Meniadakan peralatan ibadah yang digunakan secara umum/bersama;
10. Menyiapkan cadangan masker, jika terdapat peserta didik atau pendidik tidak membawa masker/masker
rusak;
11. Menjaga kebersihan gagang pintu, kebersihan keyboard, kebersihan komputer, kebersihan kelas, meja dan
kursi belajar dengan disinfeksi setiap hari, termasuk lingkungan sekolah;
12. Tidak membuka kantin sekolah, dan menganjurkan peserta didik untuk membawa makanan dari rumah;
13. Menutup tempat bermain atau berkumpul;
14. Sekolah menyiapkan dukungan Unit Kesehatan Sekolah (UKS) dan tenaga kesehatan;
15. Sekolah menyiapkan kotak sampah khusus untuk pembuangan masker bekas, dan memusnahkannya segera
setiap hari;
16. Pihak sekolah membuat jadwal pembelajaran dengan menggunakan sistem shift dengan durasi jam belajar
paling lama 3,5 jam tanpa istirahat dan dilanjutkan dengan shift berikutnya;
17. Untuk kegiatan upacara bendera, olahraga, dan ekstrakurikuler sementara waktu di tiadakan;
18. Membuat pengaturan lalu lintas warga sekolah (pintu masuk dan pintu keluar dibedakan).

II. Pendidik dan Tenaga Kependidikan memastikan standar kesiapan dalam rangka mengikuti
pembelajaran di sekolah, antara lain :
1. Pendidik dan Tenaga Kependidikan dalam keadaan sehat, Jika mempunyai penyakit diabetes, penyakit
jantung, paru dan pembuluh darah, kehamilan, kanker, atau daya tahan tubuh lemah atau menurun, tidak
disarankan untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah;
2. Sebelum berangkat sekolah untuk sarapan pagi terlebih dahulu agar kondisi badan tetap stabil;
3. Selalu menggunakan masker serta hand sanitizer;
4. Tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan;
5. Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;

III. Orang Tua Peserta didik memastikan standar kesiapan putra/putrinya dalam rangka mengikuti
pembelajaran di sekolah, antara lain:
 1. Sebelum berangkat ke sekolah, orang tua memastikan bahwa peserta didik dalam kondisi sehat (suhu
badan normal, tidak batuk, pilek, gangguan kulit, mata, muntah, diare, tidak selera makan atau keluhan
lain;
3. Sebelum berangkat sekolah selalu memberi sarapan pagi teriebih dahulu pada putra/putrinya agar kondisi
badan tetap stabil;
4. Mengingatkan untuk selalu membawa dan menggunakan masker dan cadangannya serta sedia hand
sanitizer;
5. Memastikan tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan;
6. Memberi bekal makanan dan minuman dari rumah;
7. Memastikan putra/putrinya untuk membawa buku, perlengkapan/alat tulis sendiri menghindari meminjam
pada teman:
8. Mengingatkan putra/putrinya untuk membawa perlengkapan alat sholat pribadi;
9. Mengingatkan pada putra/putrinya untuk langsung menuju ke sekolah (tidak mampir-mampir)
10. Jika mengantar dan menjemput hendaknya berhenti di lokasi yang ditentukan dan di luar sekolah, serta
dilarang menunggu atau berkerumun selama mengantar atau menjemput.

IV. Peserta didik/ Siswa memastikan standar kesiapan dalam rangka mengikuti pembelajaran di
sekolah, antara lain :
A. Berangkat Sekolah
1. Berangkat kesekolah dalam kondisi sehat (suhu badan normal, tidak batuk, pilek, gangguan kulit, mata,
muntah, diare, tidak selera makan atau keluhan lain;
2. Sarapan pagi terlebih dahulu agar kondisi badan tetap stabil;
3. Membawa dan selalu menggunakan masker dan masker tambahan serta hand sanitizer;
4. Tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan;
5. Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;
6. Membawa buku, perlengkapan/alat tulis sendiri menghindari meminjam pada teman:
7. Wajib membawa perlengkapan alat sholat pribadi;
8. Jika menggunakan kendaraan, tetap menerapkan prinsip jaga jarak;
9. Dari rumah langsung menuju ke sekolah (tidak mampir-mampir)

B. Masuk Lingkungan Sekolah

1. Seluruh warga sekolah wajib menggunakan masker;
2. Melakukan skrining suhu tubuh menggunakan Thermo gun;
3. Larangan masuk ke lingkungan sekolah bagi seluruh warga sekolah maupun tamu sekolah jika memiliki
gejala demam/nyeri tenggorokan/batuk/pilek/sesak napas;
4. Bagi para pendidik dan tenaga kependidikan yang memiliki latar belakang penyakit yang rentan imun
dan diatas 45 tahun dapat mengajukan ijin melaksanakan tugas secara daring;
5. Seluruh peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan, dengan suhu badan normal dibawah 37,3 0C
diperbolehkan masuk ke lingkungan sekolah;
6. Peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan dengan suhu di atas 37,3 0C ditempatkan di ruang
isolasi dan berkoordinasi dengan orang tua/keluarga;
7. Setelah lolos skrining seluruh warga sekolah diwajibkan untuk mencuci tangan menggunakan
sabun/hand sanitizer;
8. Pada kondisi tertentu jika terjadi hal-hal terkait pencegahan penularan Covid-19 maka wajib
melaporkannya kepada tim gugus Covid-19 sekolah.

C. Pembelajaran di kelas/Labolatorium
1. Sebelum masuk kelas cuci tangan menggunakan sabun/hand sanitizer yang telah disediakan;
2. Peserta didik dan pendidik wajib memakai masker;
3. Pendidik wajib menggunakan sarung tangan;
4. Peserta didik dengan hambatan pendengaran dan pendidik yang mengajar peserta didik dengan
hambatan pendengaran wajib menggunakan face shield transparan;
5. Peserta didik tidak perlu cium tangan pendidik, cukup ucapkan salam/salam Covid-19;
6. Disarankan pintu kelas dibuka oleh pendidik;
7. Peserta didik menempati tempat duduk dikelas di atur 1 (satu) kursi untuk 1 (satu) orang/menjaga jarak
duduk antar peserta didik minimal 1,5 meter;
8. Jika terdapat peserta didik yang kurang/tidak sehat lebih baik diistirahatkan di UKS/dipulangkan dan
dicatat;
9. Pendidik selalu mengingatkan perlunya melaksanakan protokol kesehatan dalam kegiatan pembelajaran;
10. Selama pembelajaran pendidik tidak terlalu banyak bergerak/mobilitasnya di batasi dan disarankan
memakai face shield;
11. Selama pembelajaran antar pendidik dan peserta didik, antara peserta didik dan peserta didik selalu
menjaga jarak sesuai protokol kesehatan;
12. Peserta didik/pendidik tidak diperbolehkan saling meminjamkan alat tulis/ perlengkapan sekolah;
13. Sebelum dan sesudah menggunakan alat dalam pembelajaran senantiasa dibersihkan dengan
handsanitizer/cuci tangan dengan sabun;
14. Selama pembelajaran pendidik selalu mengontrol kondisi kesehatan peserta didiknya;
15. Saat istirahat peserta didik makan dan minum tetap berada di dalam kelas.
 D. Pulang Sekolah
1. Selesai jam pelajaran terakhir, peserta didik langsung meninggalkan sekolah dan pulang ke rumah
masing-masing (tidak mampir/berkumpul);
2. Mengenakan masker;
3. Jika menggunakan kendaraan umum, tetap menerapkan prinsip jaga jarak;
4. Sampai di rumah langsung mandi dan ganti pakaian;
5. Tidak berkumpul atau melakukan kontak fisik dengan anggota keluarga sebelum mandi.

V. Pelayanan Perpustakaan
1. Petugas layanan perpustakaan menggunakan masker, sarung tangan dan disarankan menggunakan pelindung
wajah/face shield;
2. Setiap pengunjung wajib menggunakan masker;
3. Pengunjung diarahkan untuk mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand sanitizer sebelum
dilayani;
4. Melakukan penyemprotan disinfektan di sekitar area perpustakaan secara berkala.

VI. Pelayanan Tata Usaha

1. Petugas pelayanan administrasi tata usaha yang langsung berinteraksi dengan stakeholder (peserta
didik/orang tua peserta didik) memakai APD diantaranya: masker, sarung tangan, dan disarankan
menggunakan face shield (pelindung wajah);
2. Petugas pelayanan administrasi tata usaha sebelum memberikan pelayanan, terlebih dahulu melakukan
penyemprotan disinfektan di sekitar lingkungan kerjanya;
3. Jika terjadi kepadatan jumlah pengunjung TU, maka diberlakukan sistem antrian dengan mempersilahkan
pengunjung menunggu di kursi tamu/ruang tunggu;
4. Petugas pelayanan administrasi tata usaha hanya melayani 1 (satu) orang saja yang berada di depan meja
pelayanan sesuai antrian;
5. Melakukan penyemprotan disinfektan kembali di area sekitar lingkungan kerjanya secara berkala.

VII. Pelayanan UKS/PMR

1. Petugas UKS memakai APD di antaranya masker, sarung tangan, dan disarankan menggunakan face shield
(pelindung wajah);
2. Setelah memperoleh pertolongan pertama pasien UKS disarankan segera pulang;
3. Melakukan penyemprotan disinfektan di area sekitar UKS secara berkala.

VIII. Pelayanan Bimbingan Konseling

1. Pendidik bimbingan dan konseling dijadwalkan bertatap muka dengan peserta didik secara langsung atau
daring untuk memberikan layanan kelompok berkenaan dengan pembelajaran selama pandemi;
2. Pendidik bimbingan dan konseling yang langsung berinteraksi dengan stakeholder (peserta didik/orang tua
peserta didik) memakai APD di antaranya: masker, sarung tangan, dan disarankan menggunakan face shield
(pelindung wajah);
3. Setelah memperoleh layanan konseling individu peserta didik disarankan segera kembali ke kelas/pulang;
4. Melakukan penyemprotan disinfektan di area sekitar lingkungan kerjanya secara berkala.

IX. Pelayanan Tamu Sekolah

1. Tamu sekolah dilarangan masuk ke lingkungan sekolah jika memiliki gejala demam/nyeri
tenggorokan/batuk/pilek/sesak napas;
2. Seluruh tamu wajib menggunakan masker dan menjaga jarak;
3. Bagi yang tidak menggunakan masker diarahkan untuk kembali/pulang;
4. Seluruh tamu yang memasuki lingkungan sekolah wajib melewati area penyemprotan disinfektan;
5. Seluruh warga sekolah/tamu yang menggunakan kendaraan roda empat, wajib membuka jendela dan bagi
yang menggunakan kendaraan roda dua tidak diperkenankan berboncengan;
6. Seluruh tamu sebelum masuk area sekolah wajib diperiksa suhu tubuhnya menggunakan thermo gun;
7. Bila ada tamu bersuhu tubuh lebih dari 37,3 derajat Celcius, diminta untuk kembali pulang;
8. Seluruh tamu wajib mencuci tangan menggunakan sabun/hand sanitizer;
9. Seluruh tamu wajib menyampaikan kepentingannya kepada satuan pengaman sekolah;

Lahat , Agustus 2021

Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP 196811192000032002
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Marno, S.Pd.I.M.M
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kol. Barlian Gg.Rambai No. 31.A RT.17/RW.06
Kel. Pasa Lama Lahat
No HP yang bisa dihubungi : 082179660344

Bahwa selaku orang tua/wali * dari peserta didik

Nama : Ahmad Fauzi, MT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : XI. IPA.2
No Telp/WA siswa : 083173296357

Dengan ini menyatakan bahwa:

Memberikan izin/tidak memberikan izin * untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap
Muka ( PTM ) terbatas pada masa transisi dan new normal.
Jika tidak mengizinkan, mohon berikan penjelasan Bapak/Ibu di bawah ini:
…………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk orang tua yang mengizinkan kegiatan PEMBELAJARAN TATAP MUKA ( PTM ) Terbatas di
MAN 1 Lahat pada masa transisi dan new normal:

1. Mendukung kebijakan madrasah berkaitan dengan penyelenggaraan PTM terbatas pada

masa transisi dan new normal;
2. Bersedia untuk membimbing dan mengawasi anak saya untuk mematuhi protokol
kesehatan dimanapun berada;
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan madrasah;
4. Bersedia memastikan bahwa setelah proses KBM di madrasah, peserta didik langsung
pulang ke rumah demi keselamatan dan kesehatan peserta didik.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, tanpa paksaan dari
siapapun dan dengan penuh tanggung jawab.
)* coret salah satu
Lahat, 31 Agustus 2021
Orang Tua/Wali Siswa
MATERAI
10000

Marno, S.Pd.I.M.M