ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
Lahat , ……………….. 2022
Kepada Yth,
Kepala Madrasah Aliayh Negeri 1 Lahat
di-
Lahat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama ……………………………………………………. NIP ………………………………………
Jabatan ……………………………………………………… Masa Kerja ……………………………………...
Unit Kerja MAN 1 Lahat
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA ………….. MULAI TANGGAL ……………………………………… S.D ……………………………………

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N. 2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N. 1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELPON/HP ……………………………………………………………
…………………………………………………………………… Hormat Saya,
……………………………………………………………………

( )
NIP.
VII. PERTIMBANGAN BIDANG KEPEGAWAIAN**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Tata Usaha,

Marno, S.Pd.I. M.M

NIP 197408101998031004
VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -

Kepala MAN 1 Lahat

 Dra. Sumila, M.Pd.I

NIP 196811192000032002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.c
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Lahat , Oktober 2022

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTIG

Nomor : B- /Ma.06.02.01/KP.08.2/10/2022

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alsaan penting ( melaksanakan
Ibadah Umroh tahun 2022 ) kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. Dewi Laila, M.M

NIP : 196602111993022001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : MAN 1 Lahat

Selama 15 hari kalender , terhitung mulai tanggal 17 Oktober 2022 sampai dengan
31 Oktober 2022 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti , wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti , wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian pemberian cuti ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

NP 196811192000032002

Tembusan :
1. Ka.Kanwil Kemenag Prov. Sumsel Up. Kabid Penmad di Palembang;
2. Ka. KanKemenag Kab. Lahat ;
3. Ketua Pokjawas Kemenag Kab. Lahat

ANAK LAMPIRAN 1.c

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Lahat , 02 September 2022

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : B- 596/Ma.06.02.01/KP.08.2/09/2022

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting

melangsungkan Pernikahan kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Andri Sobarna, S.Pd

NIP : 199308102019031008
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Guru Pertama Mapel Sejarah
Unit Kerja : MAN 1 Lahat

Selama 30 hari Kerja , terhitung mulai tanggal 03 September 2022 sampai

dengan 7 Oktober 2022 , dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti Karena alasan penting , wajib menyerahkan

pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting , wajib melaporkan

diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2 Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat
. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,

Dra. Sumila, M.Pd.I

 NP 196811192000032002

TEMBUSAN :
1. Ka.Kanwil Kemenag Prov. Sumsel Cq. Kabid Penmad di Palembang;
2. Ka. Kan.Kemenag Kab. Lahat ;
3. Ketua Pokjawas Kemenag Kab. Lahat