ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 11-07-2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MEGA TRIHARLINDA,Amd.Kep. NIP. "19890903 202012 2003
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 1 Tahun 6 BULAN
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit …. 4. Cuti Melahirkan ….
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 11 JULI 2022 s/d 14 JULI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 2020 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 0 2022 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

MEGA TRIHARLINDA,Amd.Kep
NIP. ' 19890903 202012 2003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO
NIP.19720124 200604 1 004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Trenggalek, 21-07-2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SELVIANA ELVA O.,Amd.Kep. NIP. 19951010 202203 2003
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 0 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan ….
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting … ...
Negara

III. ALASAN CUTI

MENIKAH

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari mulai tanggal 21 JULI 2022 s/d 23 JULI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 2020 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 0 2022 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SLAWE, KEC. WATULIMO, KAB. TRENGGALEK TELP. 082231157244
Hormat saya,

SELVIANA ELVA O,Amd.Kep.

NIP. ' 19951010 202203 2003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/
NIP.19720124 200604 1 004
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP

Pejabat
 Ttd. Yang disertai Nama dan NIP
Catatan : Pejabat
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 18 JULI 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ROUDLOTUL FITRIA, A.Md.Gz NIP. 199702142022032006
Jabatan NUTRISIONIS Masa Kerja 0 Tahun
Unit Kerja PUSKESMAS WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan ...
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun) * mulai tanggal 18 JULI 2022 s/d 18 JULI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BANDUNG, TULUNGAGUNG TELP. 082257066191
Hormat saya,

ROUDLOTUL FITRIA, A.Md.Gz

NIP. 199702142022032006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/
NIP.19720124 200604 1 004
 Dr.MORO PRASTYO/
NIP.19720124 200604 1 004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Trenggalek, 04 -07-2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dr. MORO PRASTYO NIP. "19720124 200604 1 004
Jabatan KEPALA PUSKESMAS Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja PUSKESMAS WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan … 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting … ...
Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari tanggal 04 JULI 2022 s/d 06 JULI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 4 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SLAWE, KEC. WATULIMO, KAB. TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

Dr. MORO PRASTYO

NIP. 19720124 200604 1 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.SAERONI,MMRS/
NIP.19711114 200212 1 002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP

Catatan : Pejabat
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 26 - 2 - 2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NINIEK DWI RAHAYU,Amd.Farm. NIP. "19840415 202221 2001
Jabatan Asisten Apoteker Masa Kerja 0 Th
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan … 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting …. ...
Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 HARI tanggal 27 Februari S/D 8 Maret 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 …. ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ….. ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Trenggalek TELP.
Hormat saya,

NINIEK DWI RAHAYU,Amd.Farm.

NIP. "19840415 202221 2001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
5
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 8 - 6 - 2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MILA PUSPA YULIANA,Amd,Keb, NIP. "19900720 202221 2001
Jabatan BIDAN PPPK Masa Kerja 0 Th
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan … 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting …. ...
Negara

III. ALASAN CUTI

SAKIT

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 HARI tanggal 07 JUNI 2022 S/D 08 JUNI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 …. ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ….. ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

DURENAN,TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

MILA PUSPA YULIANA,Amd,Keb

NIP. "19900720 202221 2001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004
 Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1
004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
5
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 30 -07-2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AZIZUDDIN IQBAL N,SKM NIP. "199406262019031004
Jabatan PENYULUH KESEHATAN Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan … 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting V ...
Negara

III. ALASAN CUTI

MENIKAH

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari tanggal 31 -JULI S/D 05 Agustus 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 …. ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TULUNGAGUNG TELP.
Hormat saya,

AZIZZUDIN IQBAL N,SKM

NIP. ' 199406262019031004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
5
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 10-06-2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dr.MORO PRASTYO NIP. 19720124 200604 1004
Jabatan KEPALA PUSKESMAS Masa Kerja 15 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..,., ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari tanggal 12 JUNI 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 …. ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ds.SLAWE,Kec.WATULIMO,TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

Dr.MORO PRASTYO
NIP. ' 19720124 200604 1004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

ESTI AYU NUSWORINI,SKM

NIP.197008091997032003

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 04 - 05 - 2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama IKA FERIYANI MARSANTI NIP. "19860216 201001 2015
Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM Masa Kerja 10 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ..... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ….. 4. Cuti Melahirkan V
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 BULAN mulai tanggal 04 MEI 2021 s/d 04 Agustus 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 .... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ds./Kec.PAKEL,Kabupaten Tulungagung. TELP. "081335410007
Hormat saya,

IKA F M
NIP. ' 198602162010012015

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, - 03 -2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LJP M.SUGENG NIP. "19631212 198603 1027
Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM Masa Kerja 34 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ...... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit …. 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu Anak dalam rangka Kelahiran cucu.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja mulai tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 …. ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SIDOARJO TELP. 81333373464
Hormat saya,

LJP .M.SUGENG
NIP. ' 19631212 198603 1027

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 6-7-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NURYANA NIP. "19800710 200801 2026
Jabatan PENGADMINISTRASI KEUANGAN Masa Kerja 11 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal 6-Jul s/d 6/7/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

PRIGI,WATULIMO TELP.
Hormat saya,

NURYANA
NIP. ' 19800710 200801 2026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan .... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama hari mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat saya,

NIP. '

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 14-11-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NURKHASANAH,Amd.Keb. NIP. "19750803 200501 2 005
Jabatan BIDAN Masa Kerja 14 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting V ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 26_11_2019 s/d 29 November 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 2017 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 7 2019 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

KEDIRI TELP. 82234656142
Hormat saya,

NURKHASANAH,Amd.Keb.
NIP. ' 19750803 200501 2005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
I. DATA PEGAWAI
Nama Dr.MORO PRASTYO NIP. "19720124 200604 1004
Jabatan KEPALA PUSKESMAS Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit .... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari mulai tanggal 14_2_2020 S/D 15_2_2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 8 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SOLO TELP.
Hormat saya,

dr.MORO PRASTYO.
NIP. ' 19720124 200604 1004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

dr.SAERONI,MMRS/ NIP.19711114 200212 1

002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Trenggalek, 18 - 07 -2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ENDAH NILAWATI,Amd.Far. NIP. "19800324 200604 2016
Jabatan TENAGA TEHNIK KEFARMASIAN Masa Kerja 16 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ….. 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal * 19/07/2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 11 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RT.01,RW.01,Ds.Gemaharjo,Kec.WATULIMO TELP.
Hormat saya,

ENDAH NILAWATI,Amd.Far.
NIP. ' 19800324 200604 2016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/
NIP.19720124 200604 1 004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP

Catatan : Pejabat
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 22-07-2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama BIMA WIDYA UTAMA,Amd.RMIK NIP. "199212312019031006
Jabatan PEREKAM MEDIS TERAMPIL Masa Kerja 3 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..,., ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari tanggal 22 JULI 2022 S/D 26 JULI 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 …. ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RT.06.RW.02,DS.PANDEAN,DURENAN,TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

BIMA WIDYA UTAMA,Amd.RMK

NIP. ' 199212312019031006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama UMROH YULIATI,Amd.Keb. NIP. "19700507 200604 2006
Jabatan BIDAN Masa Kerja 14 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan …… 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama hari tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat saya,

UMROH YULIATI,Amd.Keb.
NIP. ' 19700507 200604 2006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 14 -07 -2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DYAH PURBOWATI,S.Farm.Apt. NIP. "19830425 201001 2014
Jabatan APOTEKER Masa Kerja 12 TH
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit …. 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari tanggal *14/07/2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TRENGGALEK TELP.
Hormat saya,

DYAH PURBOWATI,S.Farm.Apt.
NIP. ' 19830425 201001 2 014

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO
NIP.19720124 200604 1 004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 2 -10-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ANIS SULISTIANA,Amd.AK. NIP. "19821025 201101 2012
Jabatan PRANATA LABORATORIUM Masa Kerja 8 TH
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari tanggal 5-Oct

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 10 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NGUNGGAHAN,BANDUNG,TULUNGAGUNG TELP.
Hormat saya,

ANIS SULISTIANA,Amd.AK
NIP. ' 19821025 201101 2012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 12-07-2022
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YENI SULIS SETIYOWATI,Amd.AK. NIP. "19820608 200604 2023
Jabatan PRANATA LABORATORIUM Masa Kerja 16 TH
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ….. 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari tanggal 12 Juli 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 6 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
NGUNGGAHAN,BANDUNG,TULUNGAGUNG TELP. 085233184760
Hormat saya,

YENI SULIS SETIYOWATI,Amd.AK

NIP. ' 19820608 2006042023
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004
 Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1
004
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 11- 11-2019

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ETI SETYORINI NIP. "19710701 200604 2026
Jabatan PERAWAT GIGI Masa Kerja 13 TH
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari tanggal 15-Nov S/D 19 /11/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

MAGETAN TELP.
Hormat saya,

ETI SETYORINI
NIP. ' 197107012006042026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 11 - 12 -2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YAYUK SRIWAHYUNI,SKM NIP. "19680331 198803 2006
Jabatan KTU Masa Kerja 31 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Mengantarkan Manten dan Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari tanggal 14 dan 21 des.2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 11 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tulungagung,Kediri TELP. 85785169730
Hormat saya,

YAYUK SRIWAHYUNI,SKM
NIP. ' 19680331 198803 2006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 1-11-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LJP M.SUGENG NIP. "19631212 198603 1027
Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM Masa Kerja 28 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari mulai tanggal 20-Nov s/d 26/11/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 0 ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 0 ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N 12 ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sidoarjo TELP. 81333373464
Hormat saya,

LJP .M.SUGENG
NIP. ' 19631212 198603 1027

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 2-2-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama GIYOO,Amd.Kep. NIP. "19650218 199002 1 002
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 27 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting .... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

ISTERI MENINGGAL DUNIA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari mulai tanggal 4-Feb s/d 9 /2/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ds.SAWAHAN,Kec.WATULIMO TELP. 81230809392
Hormat saya,

G I Y O N O,Amd.Kep.
NIP. ' 19650218 199002 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 18-2-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HARINI OPSIDA,Amd.Kep. NIP. Tenaga Tetp BLUD
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 1 Tahun 1 bulan
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari mulai tanggal 3,4,5,9 Maret dan 11,12 April 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ds.Bendoagung,Kec.Kampak TELP. 82230509137
Hormat saya,

HARINI OPSIDA,Amd.Kep.
NIP. ' -

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 6-2-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YAYUK SISWANTI,Amd.Kep. NIP. "19800812 200801 2030
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 10 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ..... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 21-Feb s/d 25 /2/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BALI TELP. 81333360700
Hormat saya,

YAYUK SISWANTI,Amd.Kep.
NIP. ' 19800812 200801 2030

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 28-2-2019
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama GIYOO,Amd.Kep. NIP. "19650218 199002 1 002
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 27 Tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ...... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting v ...
Negara

III. ALASAN CUTI

ISTERI MENINGGAL DUNIA

IV. LAMANYA CUTI

Selama hari mulai tanggal 28-Jan s/d /2/2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ds.SAWAHAN,Kec.WATULIMO TELP. 81230809392
Hormat saya,

G I Y O N O,Amd.Kep.
NIP. ' 19650218 199002 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 1-12-2018
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DYAH PURBOWATI,Apt. NIP. "19830425 201001 2014
Jabatan Pengadministrasi Umum Masa Kerja 8 TAHUN
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 26-Dec s/d 29 Desember 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SUBAH-BATANG-JATENG TELP. 85335721125
Hormat saya,

DYAH PURBOWATI,Apt.
NIP. ' 19830425 201001 2 014

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 1-12-2018
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LJP.M.SUGENG NIP. 19631212 198603 1027
Jabatan Pengadministrasi Umum Masa Kerja 32 tahun
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan ....
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

KEPENTINGAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari mulai tanggal 17-Dec s/d 22 Desember 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SIDOARJO TELP. 81333373464
Hormat saya,

LJP.M.SUGENG
NIP. ' 19631212 198603 1027

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Trenggalek, 8-6-2018
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SEPTI ANANDA PUTRI,SKepNs. NIP. ...................................
Jabatan TENAGA KONTRAK BLUD Masa Kerja 4 BL.15 HARI
Unit Kerja PKM WATULIMO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ... 2. Cuti Besar ...
3. Cuti Sakit ... 4. Cuti Melahirkan V
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting ... ...
Negara

III. ALASAN CUTI

MAU MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 hari mulai tanggal 15-Jun s/d 24 Juli 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR .............................
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT .............................
N-2 ... ........... 4. CUTI MELAHIRKAN .............................
N-1 ... ........... 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING .............................
N ... ........... 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA .............................

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

DS.NGULAN WETAN,KEC.POGALAN,TRENGGALEK TELP. 81333233150
Hormat saya,

SEPTI ANANDA,Skep.Ns
NIP. '.................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Dr.MORO PRASTYO/ NIP.19720124 200604 1

004

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
... ... ... ...

Catatan : Ttd. Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

.............................., ..............................
Kepada
Yth. ....................................
di
.....................

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/ bulan/ tahun) * mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat saya,

(.....................................................)
NIP. ................................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP

Pejabat

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Ttd. Yang disertai Nama dan NIP

Pejabat
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya