ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung Barat, 2018

Kepada
Yth. …………………………………………………
di
……………………………………………

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NIP :
Jabatan : Masa Kerja :
Unit Kerja :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
Cuti 2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
Tahunan
Cuti 3.
Sakit Cuti Karena Alasan Penting
Cuti
Karena
III. ALASAN CUTI
Alasana

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( hari/bulan/tahun mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MEJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya

Hormat ( ………………………………….. )
NIP. ……………………………
( ……………
VII. PERTIMBANGAN ATASAN
……………… LANGSUNG**
NIP.
DISETUJUI PERUBAHAN
……………… **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI

Ttd Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI

Ttd Yang disertai Nama dan NIP Pejabat

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah Satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung Barat, 4 Oktober 2023

Kepada
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Pengembangan Sumber Daya Manusia
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Agus Heri, Amd.Kep NIP : 198008012014121002
Jabatan : Perawat Pelaksana Masa Kerja : 23 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja : RSUD Cililin Pangkat/Gol : Pengatur II.d

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasana Penting V

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga) hari kerja Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI
N-1 MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA
N ALASAN
6. CUTI DILUAR
PENTING
TANGGUNGAN
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MEJALANKAN CUTI TELEPON
Hormat Saya

KP. Pasir Lemu RT 006 RW 004 Desa Mekarjaya Kec. Sukaluyu Kab. Cianjur
( Agus Heri. Amd.Kep)
198008012014121002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** DISETUJUI
Kepala Pelayanan Penunjang Kesehatan

Lilis Kustianti, S.Kep., Ners H. Dasep Rosmaya, S.

197902142008032001 19651218199103100
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN ****
Direktur RSUD Cililin

dr. Neng Siti Djulaeha, Sp.PK

196809292002122004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah Satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Sumber Daya Manusia

09 Oktober 2023 s/d 11 Oktober 2023

81947052059
Hormat Saya

( Agus Heri. Amd.Kep)

198008012014121002

DISETUJUI
Kepala Subbagian Kepegawaian dan Umum

H. Dasep Rosmaya, S.KM

196512181991031004
TIDAK DISETUJUI
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandung Barat, 13 Juli 2022

Kepada
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Pengembangan Sumber Daya Manusia
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NIP :
Jabatan : Masa Kerja 19910516201402200
:
1
Unit Kerja : Pangkat/Gol :

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasana Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI
N-1 MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA
N ALASAN
6. CUTI DILUAR
PENTING
TANGGUNGAN
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MEJALANKAN TELEPON
CUTI
Hormat Saya

(nama)
NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
Mengetahui

nama
nip
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG TIDAK DISETUJUI
BERWENANG MEMBERIKAN
DISETUJUI CUTI ** PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** Mengetahui

nama
nip
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah Satu dengan member tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya