SYARAT DAN KETENTUAN USUL CUTI

1. Nota Dinas dari Ka. Unit Kerja (terlampir)

2. Mengisi Form Cuti yang ditandatangani oleh Atasan Langsung (Pejabat Struktural)
3. Mengisi surat Pernyataan (cuti tidak mengganggu Pelayanan)
4. Lampiran Berkas :
 Pejabat Struktural → Cuti lebih dari 3 (tiga) hari kerja lampirkan Nota Dinas ke Direktur
tentang usulan PLh
 Kepala Ruangan / Poliklinik / Instalasi / KSM → Lampirkan Surat Pelimpahan Tugas
 Petugas Shift → lampirkan Jadwal Dinas terutama yg ada jadwal cuti bersama nya
 Bagi yang usul Cuti :

CUTI TAHUNAN SK Pangkat Terakhir

CUTI BESAR / UMROH Dengan Melampirkan Surat Keterangan dari Travel,
SK Pangkat Terakhir.
CUTI BESAR / HAJI Dengan Melampirkan Bukti Setor Haji dan Surat
Keterangan dari DEPAG / Travel, SK Pangkat Terakhir
CUTI SAKIT Dengan Melampirkan Surat Keterangan dari Dokter,
SK Pangkat Terakhir
CUTI BERSALIN Dengan Melampirkan Surat Keterangan Tapsiran
Partus dari Dokter/ Bidan, SK Pangkat Terakhir
CUTI ALASAN PENTING Dengan Melampirkan Fotocopy Surat Nikah / Surat
(KAWIN) Keterangan dari Kelurahan / RT / KUA, SK Pangkat
Terakhir

5. Pengajuan Cuti minimal 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan dan untuk Pejabat
Fungsional Tertentu gol 3b keatas dan Pejabat Struktural Pengajuan cuti minimal 2
(dua) bulan sebelum pelaksanaan hal ini dikarenakan surat cuti di proses di BKD.
(Kecuali untuk cuti Sakit, dan cuti karena Alasan Penting).
6. Apabila ada perubahan dalam pelaksanaan cuti maka harus diajukan kembali pengajuan
cuti nya.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No. Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

NOTA DINAS

Kepada : Kabid/ Kabag...........................................................................................

Dari : Ka. Ruangan / Ka. Poli / Ka. KSM / Ka. Instalasi…………………………………….
Tanggal : ………………………………………….....................................................................
Nomor : …………………………
Hal : Pengajuan Usul Cuti

Berdasarkan Undang –Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan PP No.
17 Tahun 2020 tentang Perubahan atas PP Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS serta
Peraturan BKN RI No. 24 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemberian Cuti PNS, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan BKN RI No. 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan BKN No. 24 Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pemberian Cuti PNS.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andri L. Tobing, Sp.An., M. Kes

NIP : NIP. 19830619 201001 1 009
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/III d
Jabatan : Plh Kepala Instalasi Rawat Intensif
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Dengan ini mengusulkan Cuti Tahunan atas nama :

Nama : dr. M Ilyas Saputera

NIP : 19940415 202012 1 015
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin
Lama Cuti : 9 hari
TMT Cuti : 21 April 2023

Demikian disampaikan, mohon dapat di proses lebih lanjut.

Plh. Kepala Instalasi Rawat Intensif Pengusul Cuti

dr. Andri L. Tobing, Sp.An., M. Kes dr. M Ilyas Saputera

NIP. 19830619 201001 1 009 NIP. 19940415 202012 1 015
 Banjarmasin,……………………………………….
Kepada
Yth. Direktur RSUD Ulin
Melalui Bidag SDM
Di - Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI PNS
I. DATA PEGAWAI :
NAMA N I P / NIK
PANGKAT Gol
JABATAN
UNIT KERJA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

III.ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI :

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Sampai dengan tanggal

V. CATATAN CUTI (di isi oleh Pejabat Kepegawaian)***

1. CUTI TAHUNAN (………………………………………) 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke …….
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :
No.Telp
Hormat Saya,
Tanda Tangan,

NAMA
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Tanda Tangan:

Nama :
NIP :
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Tanda Tangan:

Nama :
NIP :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dgn memberi tanda centang
*** Di isi oleh Pejabat Kepegawaian
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
 Banjarmasin,……………………………………….
Kepada
Yth. Direktur RSUD Ulin
Melalui Bidag SDM
Di - Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI PPPK / NON PNS
I. DATA PEGAWAI :
NAMA N I P / NIK
PANGKAT Gol
JABATAN
UNIT KERJA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

III.ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI :

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Sampai dengan tanggal

V. CATATAN CUTI (di isi oleh Pejabat Kepegawaian)***

1. CUTI TAHUNAN (………………………………………) 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke …….
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI :
No.Telp
Hormat Saya,
Tanda Tangan,

NAMA
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG : Kasi / Kasubag
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Tanda Tangan:

Nama :
NIP :
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI : Kabid / Kabag
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Tanda Tangan:

Nama :
NIP :
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dgn memberi tanda centang
*** Di isi oleh Pejabat Kepegawaian
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No. Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan : Ka. Poli / Ka. Ruangan / Ka. Inst / Ka. Bag. / Ka.Bid...............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

NIP / NIK :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Selama menjalankan cuti dari tanggal ..................s/d ..................telah diatur jadwal dinasnya sehingga
tidak mengganggu pelayanan.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ...............................

Kepala Unit Kerja

( )
NIP. .............................................