SURABAYA,

KEPADA
Yth. Direktur RSUD Dr. Soetomo
di
Surabaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nip
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Graha Amerta

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s.d.

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANI CUTI

TELP.
Hormat Saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Koordinator Umum dan keuangan

 R. Ari Wahyu Hidayati, S.Sos., MM
Nip. 19730404 201001 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bagian Kepegawaian

Dr. Florentina Joestandari, drg., M.T.

Nip. 19650723 199202 2 002
DAN PEMBERIAN CUTI

Hormat Saya,

TIDAK DISETUJUI****

Koordinator Umum dan keuangan

 R. Ari Wahyu Hidayati, S.Sos., MM
Nip. 19730404 201001 2 002

KAN CUTI**
TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bagian Kepegawaian

Dr. Florentina Joestandari, drg., M.T.

Nip. 19650723 199202 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Tiawan
NIP : 19780823 200801 1 006
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 23 / 08 / 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia untuk mengisi atau meupdate data
Sistem Informasi ASN atau E-Master dibawah ini :

Status Data
No. Data Isian
Valid Belum Valid
1 Nama/NIP √
2 Foto ½ Badan √
3 Foto Full Badan √
4 KTP √
5 KSK √
6 Karpeg √
7 Taspen √
8 NPWP √
9 SK CPNS √
10 SK PNS √
11 SK Pangkat Terakhir √
12 Pendidikan Terakhir √
13 SKP 2016 √
14 SKP 2017 √
15 Gaji Berkala Terakhir √
16 Jenis Jabatan √
17 Jabatan Struktural
18 Jabatan Fungsional
19 Jabatan Pelaksana √
20 BUP √

Apabila saya belum mengisi / meupdate data SI ASN atau E-Master tersebut, maka
saya bersedia menerima segala konsekuensinya dan resiko yang akan saya terima
sesuai aturan yang berlaku (Pergub No.29 Tahun 2017 Pasal 11 ayat 3)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Surabaya, 20 / 07 / 2018
( Agus Tiawan )