Wonosobo , 30 Juli 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
NAMA Destriana Mega Permata NIP / NR PTT
JABATAN Ahli Gizi MASA KERJA
UNIT Puskesmas Sapuran
KERJA

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan
negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun Mulai tanggal s/ Sampai tanggal
) d
1 Hari 1 Agustus 2020 1 Agustus 2020

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 11 5.CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jolontoro 9/1 Sapuran Wonosobo Telp 085702777706

Hormat saya

(Destriana Mega Permata)

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr. Priyo Hadi Sambodo )

Pembina
NIP 196310071989101001
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N
 Plt, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Sekretaris

(dr. MOHAMAD RIYATNO,

M.Kes)
Pembina tk I
NIP 196904052002121006

Wonosobo , 19 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERUAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
NAMA Rahayuningsih NIP / NR PTT 1974010520060420
12
JABATAN Bidan Pelaksana MASA KERJA 14 tahun
UNIT Puskesmas Sapuran
KERJA

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan
negara

III.ALASAN CUTI
Keperluan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun Mulai tanggal s/ Sampai tanggal
) d
1 hari 28 September 28 September 2019
2019

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 10 5.CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Surodento Sapuran Telp

Hormat saya

(Rahayuningsih)
NIP/NRPTT197401052006042012
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr.PRIYO HADI SAMBODO )

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N

KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
WONOSONO

( JUNAEDI SKM, MKES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012

Wonosobo , 11 September 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERUAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
NAMA Hikmah Alfi Barokah Amd NIP / NR PTT HONDA
Keb
JABATAN Bidan pelaksana MASA KERJA 14 tahun
UNIT Puskesmas Sapuran
KERJA

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan
negara

III.ALASAN CUTI
Keperluan keluarga ( keponakan menikah )

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun Mulai tanggal s/ Sampai tanggal
) d
2 hari 14 September 16 September 2019
2019

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 9 5.CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA
 VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Marongsari rt 01 / rw 01 Sapuran Telp 085226954648
Wonosobo
Hormat saya

( Hikmah Alfi Barokah Amd Keb )

NIP/NRPTT -

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr.PRIYO HADI SAMBODO )

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHA DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI
N

KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
WONOSONO

( JUNAEDI SKM, M KES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR........................
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting
kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selama .................. hari, terhitung mulai tanggal ........................ sampai dengan

tanggal..................., dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan
diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 (.......................................... )
NIP.....................................

TEMBUSAN:
1...............................................
2...............................................
3. dan seterusnya.

Catatan:
* Tulisnamajabatandaripejabat yang berwenangmemberikanizinsementara.

CONTOH PERMINTAAN/PERMOHONAN PERPANJANGAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

............................, ............................

Kepada
Yth.............................
di
.....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang
saya jalankan berdasarkan Keputusan ............. Nomor ........... tanggal ............ akan
berakhir tanggal..........
Sehubungan dengan ......................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
maka saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan
negara tersebut selama ............................ terhitung mulai tanggal .................................
s/d tanggal....................................
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah
di......................................................................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(.......................................... )
NIP.....................................

CONTOH LAPORAN TERTULIS TELAH SELESAI MENJALANKAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

............................, ............................

Kepada
Yth..................................
di
.....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ............. telah selesai menjalankancuti di
luar tanggungan Negara berdasarkan Keputusan ............................ Nomor......................
tanggal.......................

Berkenaan dengan hal tersebut saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat
dan diaktifkan kembali.

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Hormat saya,

(.......................................... )
NIP.....................................