FORMAT 1

REFERENSI PEMETAAN FKTP TERHADAP KEMAMPUAN PEMERIKSAAN REFRAK

Persyaratan Mutlak sebelum dilakukan pemetaan

a. FKTP memiliki Dokter Umum yang memberikan pelayanan
b. FKTP memiliki jaringan komunikasi data
Apabila kedua syarat tersebut tidak terpenuhi maka FKTP tidak dilakukan pemetaan

Dokter Umum Lulusan

KATEGORI Kondisi ≥Tahun 2018

YA TIDAK
1 V
FKTP mampu melakukan pemeriksaan
I refraksi secara mandiri tanpa dibantu 2 V
Refraksionis Optisien/Optometris (RO)
3 V
1 V
FKTP melakukan pemeriksaan refraksi 2 V
II melalui kolaborasi dengan RO sebagai tenaga
kesehatan di FKTP tersebut (satu atap) 3 V
4 V
FKTP melakukan pemeriksaan refraksi 1 V
melalui kolaborasi dengan RO pada Optikal
III yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 2 V
3 V
1 v
FKTP belum mampu melakukan pemeriksaan
IV 2 v
refraksi.
3 V

Catatan:
1 Keempat alat (Kartu Jaeger, Pin Hole, Trial lens Set & Frame, dan Kartu Snellen) tersebut wajib dimiliki oleh FK
alat tersebut yang tidak tersedia maka FKTP dianggap tidak memiliki alat dan tidak dapat dimasukkan dalam

2 Refraktometer tidak mempengaruhi pengelompokan kategori

EMERIKSAAN REFRAKSI

emetaan

Kartu Jaeger
Memiliki sertifikat Pin Hole
Refraksionis Optisien atau Optometris
pemeriksaan refraksi Trial lens set dan trial frame
Kartu Snellen

YA TIDAK SATU ATAP OPTIK TIDAK ADA SATU ATAP OPTIK

V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V
v V
v V

n) tersebut wajib dimiliki oleh FKTP/Jejaring, dalam hal terdapat salah satu dari
tidak dapat dimasukkan dalam pemetan diatas.
rtu Jaeger
Pin Hole Refraktometer
et dan trial frame (dipilih salah satu)
tu Snellen

TIDAK ADA SATU ATAP OPTIK TIDAK ADA

V
V
V
No KC KodePPK

LANGSA 00010001
LANGSA 00010002
1 KEBUMEN 01450001
2 KEBUMEN 01450009
3 KEBUMEN 01450012
4 KEBUMEN 0145B002
5 KEBUMEN 0145B003
6 KEBUMEN 0145B004
7 KEBUMEN 0145B005
8 KEBUMEN 0145B008
9 KEBUMEN 0145B009
10 KEBUMEN 0145B010
11 KEBUMEN 0145B011
12 KEBUMEN 0145U001
13 KEBUMEN 0145U002
14 KEBUMEN 0145U003
15 KEBUMEN 0145U004
16 KEBUMEN 0145U006
17 KEBUMEN 0145U007
18 KEBUMEN 0145U008
19 KEBUMEN 0145U009
20 KEBUMEN 0145U010
21 KEBUMEN 0145U011
22 KEBUMEN 0145U012
23 KEBUMEN 0145U013
24 KEBUMEN 0145U016
25 KEBUMEN 0145U017
26 KEBUMEN 0145U018
27 KEBUMEN 0145U019
28 KEBUMEN 0145U020
29 KEBUMEN 0145U021
30 KEBUMEN 0145U028
31 KEBUMEN 0145U029
32 KEBUMEN 0145U030
33 KEBUMEN 0145U032
34 KEBUMEN 0145U036
35 KEBUMEN 0145U038
36 KEBUMEN 0145U041
37 KEBUMEN 0145U042
38 KEBUMEN 0145U043
39 KEBUMEN 0145U044
40 KEBUMEN 0145U050
41 KEBUMEN 0145U051
42 KEBUMEN 0145U052
43 KEBUMEN 0145U054
44 KEBUMEN 0145U055
45 KEBUMEN 0145U057
46 KEBUMEN 0145U058
47 KEBUMEN 0145U059
48 KEBUMEN 0145U062
49 KEBUMEN 0145U063
50 KEBUMEN 0145U064
51 KEBUMEN 0145U065
52 KEBUMEN 0145U066
53 KEBUMEN 0145U069
54 KEBUMEN 0145U070
55 KEBUMEN 0145U072
56 KEBUMEN 0145U073
57 KEBUMEN 0145U074
58 KEBUMEN 0145U075
59 KEBUMEN 0145U079
60 KEBUMEN 0145U080
61 KEBUMEN 0145U081
62 KEBUMEN 0145U083
63 KEBUMEN 0145U087
64 KEBUMEN 0145U089
65 KEBUMEN 0145U090
66 KEBUMEN 0145U091
67 KEBUMEN 0145U092
68 KEBUMEN 0145U094
69 KEBUMEN 0145U095
70 KEBUMEN 0145U096
71 KEBUMEN 0145U097
72 KEBUMEN 0145U098
73 KEBUMEN 0145U100
74 KEBUMEN 0145U101
75 KEBUMEN 0145U102
76 KEBUMEN 0145U103
77 KEBUMEN 0145U104
78 KEBUMEN 0145U105
79 KEBUMEN 0145U106
80 KEBUMEN 0145U107
81 KEBUMEN 0145U110
82 KEBUMEN 0145U112
83 KEBUMEN 0145U113
84 KEBUMEN 0145U114
85 KEBUMEN 0145U115
86 KEBUMEN 0145U117
87 KEBUMEN 0145U118
88 KEBUMEN 0145U119
89 KEBUMEN 0145U120
90 KEBUMEN 0145U121
91 KEBUMEN 0145U122
92 KEBUMEN 0145U125
93 KEBUMEN 0145U126
94 KEBUMEN 01460002
95 KEBUMEN 01460003
96 KEBUMEN 01460104
97 KEBUMEN 0146B007
98 KEBUMEN 0146B009
99 KEBUMEN 0146B010
100 KEBUMEN 0146B011
101 KEBUMEN 0146B012
102 KEBUMEN 0146U001
103 KEBUMEN 0146U002
104 KEBUMEN 0146U003
105 KEBUMEN 0146U005
106 KEBUMEN 0146U006
107 KEBUMEN 0146U010
108 KEBUMEN 0146U011
109 KEBUMEN 0146U014
110 KEBUMEN 0146U015
111 KEBUMEN 0146U016
112 KEBUMEN 0146U017
113 KEBUMEN 0146U019
114 KEBUMEN 0146U020
115 KEBUMEN 0146U021
116 KEBUMEN 0146U022
117 KEBUMEN 0146U023
118 KEBUMEN 01470001
119 KEBUMEN 01470005
120 KEBUMEN 01470006
121 KEBUMEN 01470910
122 KEBUMEN 01470911
123 KEBUMEN 0147B001
124 KEBUMEN 0147B002
125 KEBUMEN 0147B003
126 KEBUMEN 0147U001
127 KEBUMEN 0147U002
128 KEBUMEN 0147U025
129 KEBUMEN 0147U026
130 KEBUMEN 0147U028
131 KEBUMEN 0147U029
132 KEBUMEN 0147U030
133 KEBUMEN 0147U031
134 KEBUMEN 0147U032
135 KEBUMEN 0147U033
136 KEBUMEN 0147U034
137 KEBUMEN 11140101
138 KEBUMEN 11140102
139 KEBUMEN 11140202
140 KEBUMEN 11140203
141 KEBUMEN 11140303
142 KEBUMEN 11140304
143 KEBUMEN 11140404
144 KEBUMEN 11140502
145 KEBUMEN 11140503
146 KEBUMEN 11140505
147 KEBUMEN 11140606
148 KEBUMEN 11140707
149 KEBUMEN 11140802
150 KEBUMEN 11140808
151 KEBUMEN 11140902
152 KEBUMEN 11140909
153 KEBUMEN 11141010
154 KEBUMEN 11141111
155 KEBUMEN 11141212
156 KEBUMEN 11141313
157 KEBUMEN 11141314
158 KEBUMEN 1114U020
159 KEBUMEN 1114U021
160 KEBUMEN 1114U022
161 KEBUMEN 1114U023
162 KEBUMEN 11190101
163 KEBUMEN 11190102
164 KEBUMEN 11190103
165 KEBUMEN 11190204
166 KEBUMEN 11190305
167 KEBUMEN 11190306
168 KEBUMEN 11190407
169 KEBUMEN 11190508
170 KEBUMEN 11190523
171 KEBUMEN 11190609
172 KEBUMEN 11190710
173 KEBUMEN 11190811
174 KEBUMEN 11190812
175 KEBUMEN 11190813
176 KEBUMEN 11190913
177 KEBUMEN 11191014
178 KEBUMEN 11191015
179 KEBUMEN 11191116
180 KEBUMEN 11191122
181 KEBUMEN 11191217
182 KEBUMEN 11191318
183 KEBUMEN 11191324
184 KEBUMEN 11191419
185 KEBUMEN 11191420
186 KEBUMEN 11191520
187 KEBUMEN 11191621
188 KEBUMEN 11191622
189 KEBUMEN 11203001
190 KEBUMEN 11203002
191 KEBUMEN 11203117
192 KEBUMEN 11203202
193 KEBUMEN 11203203
194 KEBUMEN 11203304
195 KEBUMEN 11203305
196 KEBUMEN 11203407
197 KEBUMEN 11203508
198 KEBUMEN 11203528
199 KEBUMEN 11203608
200 KEBUMEN 11203609
201 KEBUMEN 11203610
202 KEBUMEN 11203706
203 KEBUMEN 11203711
204 KEBUMEN 11203812
205 KEBUMEN 11203831
206 KEBUMEN 11203913
207 KEBUMEN 11204014
208 KEBUMEN 11204029
209 KEBUMEN 11204115
210 KEBUMEN 11204216
211 KEBUMEN 11204318
212 KEBUMEN 11204332
213 KEBUMEN 11204419
214 KEBUMEN 11204520
215 KEBUMEN 11204621
216 KEBUMEN 11204722
217 KEBUMEN 11204725
218 KEBUMEN 11204823
219 KEBUMEN 11204830
220 KEBUMEN 11204924
221 KEBUMEN 11205026
222 KEBUMEN 11205127
223 KEBUMEN 11205128
224 KEBUMEN 1120U022
225 KEBUMEN 1120U023
226 KEBUMEN 1120U027
 KERTAS KERJA PE

NamaPPK

LANGSA LAMA
POLKES IM.09.02 LANGSA
KLINIK RUMKITBAN 04.08.02
KLINIK KARTIKA 0709
KLINIK POLRES KEBUMEN
KLINIK BUDHI WALUYO
KLINIK SITI KHODIJAH
KLINIK SEHATI
KLINIK KELUARGA
KLINIK MEDIKA
KLINIK PERMATA IBU
KLINIK SYIFA MEDIKA
KLINIK AQILA
DR. H. PUDJO TRIMAKNO
DR. ENDRA TRIPRAKOSA
DR. R. SUNARKO SLAMET
DR. H. TEGUH RIYANTO
DR. TIMBUL PRANOTO
DR. SRI FATMAHWATI
DR. YOHANITA RINI KRISTIANI
DR. JATMIKO BUDI NUGROHO,M.KES
DR. H. ARIF KOMEDI
DR. WIDODO SUPRIHANTORO
DR. TAUFIK WIJAYANTO
DR. JEN ALIF LATIFAH HELMY
DR. SIGIT WIDYO CAHYONO
DR. H.A. DWI BUDI SATRIO,M.KES
DR. SRI SETIYANTI
DR. AURINA WIDYA HAPSARI
DR. LANNY ALIANA
DR. INRILIA KRISTANTI
DR. WAHYUDI PRAMONO
DR. RAHMI ASFIYATUL JANNAH
DR. SONI ANANTO
DR. HASIM ASNGARI
DR. ENDANG WRESNI WIRATMI
DR. HARYANTO
DR. SUPRIYADI
DR. GUNTORO
DR. ARIS EKOSULISTIYONO
DR. USODO
DR. YENI RATNAWATI
DR. EVI SETYAWATI
DR. USKAR YULINANTO
DR. ANITA RAHMAN HAJAM
DR. ANWAR MUSTAJABUL MUFID
DR. LUCYANI SYAH PUTRI
DR. NITA ARIANI SAFITRI
DR. DIAH FITRIANA
DR. BUDI SARDJANTI
DR. TOMI SUPRIYO
DR. RUDI PRIHARTONO
DR. BRANTAS PRAYOGA
DR. YORDAN AQSHA
DR. PRANAWA SRI HAPSORO
DR. MUSTOFA
DR. MONTE SELVANUL LUIGI K
DR. HARYO
DR. LUCY JULIANTI
DR. NUR HIDAYANI
DR. WENI HERLINA TANURAHARJO
DR. SRI MURNIATININGSIH
DR. RACHMAT WAHYUDI
DR. CHAIRON
DR. SUTRISNO
DR. SUGITO
DR. NENENG RIMA RAHMAWATI
DR. SUGENG SAPTONO SUNU
DR. ANDIKA PURWITA AJI
DR. GUMILAR RANGGAWURI
DR. HARTIKA DWI MULYANTI
DR. KUKUH MUCHRODI
DR. YANTO SASTRO WARDOYO
DR. HAJAR SULISTYONINGRUM
DR. HENNI SUSILOWATI
DR. DIDIK WARTO
DR. SRI RAHAYU PURNAMANINGSIH
DR. WIDYASTUTI
DR. DRI WAHYUNI
DR. AKHMAD MUHAJIR
DR. OLIVIA HARYANTO
DR. RIA SAFITRI
DR. BANGUN DWI LAKSANA
DR. FARID MUNTAHA
DR. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA
DR. ERMA MALINDHA
DR. SUPARTININGSIH
DR. AD'HA YULINA NURTIKA SARI
DR. HENA IMAM RAMADHANI
DR. DWI ERNI RATNASARI
DR. FENI RIANDARI
DR. MEI ROSYIDAH
DR. INDAH KORY'AH
DR. MIOS AGUNG SUKARNO PUTRA
DR. SUSANTI
KLINIK RUMKITBAN 04.08.03
KLINIK POLRES PURWOREJO
KLINIK 412 RAIDER PURWOREJO
KLINIK UMIYAH
KLINIK BRIMOB KUTOARJO
KLINIK PT. KAI KUTOARJO
KLINIK RAWAT INAP GRIYA SARAS
KLINIK DUTA MEDIKA PURWOREJO
KLINIK PD GRAHA HUSADA MEDIKA
DR. DEWI SUSILOWARDANI
DR. AGUSTINUS TRIYONO
DR. CHRISTINAWATI
KLINIK MENTOSARAN
DR. BAMBANG KURNIAWAN
DR. MM LANNY HENDAYANI
DR. SRI NURYANTI
DR. SJAMSULHADI
DR. SUDARMI
DR. BUDI HANDOYO
DR. F. BUDI SETIAWAN
DR. H. ISMANTO
DR. BUDIONO
DR. BUDI SUSANTI, M.SC
DR. MOHAMMAD JUANG SAPUTRA
LEKSONO II
KLINIK KARTIKA 0707 WONOSOBO
KLINIK POLRES WONOSOBO
SELOMERTO II
KALIKAJAR 2
KLINIK NAILU SYIFA
KLINIK PMI WONOSOBO
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH KEPIL
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH KERTEK
DR. PRIYO HADI SAMBODO
DR. SRI SUWANTI
DR. BUDIYONO
DR. LISYE ERAWATI
DR. ANASTASIA SEKAR W
DR. DEWANTI RETNANINGTYAS
DR. HANDOKO SULISTIYO
DR. WIDYANINGRUM AJAR D
DR. JENIWATI
DR. YULITA YUDANINGTYAS
WADASLINTANG I
WADASLINTANG II
KEPIL I
KEPIL II
SAPURAN
KALIBAWANG
KALIWIRO
SUKOHARJO I
SUKOHARJO II
LEKSONO I
SELOMERTO
KALIKAJAR
KERTEK II
KERTEK I
WONOSOBO II
WONOSOBO I
WATUMALANG
MOJOTENGAH
GARUNG
KEJAJAR I
KEJAJAR II
DR. SUDARNI
DR. ARIFIN NOTO PRAWIRO
DR. HENDRAWAN SA
DR. SUDIBJO JUWONO, MPH
CANGKREP
MRANTI
PURWOREJO
BAYAN
BANYUURIP
SEBOROKRAPYAK
KALIGESING
LOANO
BANYUASIN
BENER
GEBANG
SEMAWUNGDALEMAN
WIRUN
KUTOARJO
GRABAG
BUTUH
SRUWOHREJO
KEMIRI
WINONG
BRUNO
PITURUH
KARANGGETAS
BUBUTAN PURWODADI
BRAGOLAN
NGOMBOL
BAGELEN
DADIREJO
PREMBUN
PADURESO
KARANGANYAR
BONOROWO
MIRIT
AMBAL I
AMBAL II
KUTOWINANGUN
BULUSPESANTREN I
BULUSPESANTREN II
KEBUMEN III
KEBUMEN II
KEBUMEN I
PONCOWARNO
ALIAN
KARANGSAMBUNG
SADANG
PEJAGOAN
KLIRONG I
KLIRONG II
SRUWENG
PETANAHAN
KARANGGAYAM I
KARANGGAYAM II
ADIMULYO
PURING
KUWARASAN
GOMBONG I
GOMBONG II
SEMPOR I
SEMPOR II
BUAYAN
ROWOKELE
AYAH I
AYAH II
DR. SUPRAPTI HARTINI, M.KES
DR. WIDI WIDAYAT
DR. HUBERTUS PRIO NURONO
 FORMAT 2
KERTAS KERJA PEMETAAN FKTP BERDASARKAN KATEGOR
( ISI DENGAN ANGKA 1 SESUA

Dokter Umum Lulusan ≥Tahun

JENIS FASKES 2018

YA TIDAK

PUSKESMAS 1
KLINIK TNI 1
KLINIK TNI
KLINIK TNI
KLINIK POLRI
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
KLINIK TNI
KLINIK POLRI
KLINIK TNI
KLINIK PRATAMA
KLINIK POLRI
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
KLINIK PRATAMA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
PUSKESMAS
KLINIK TNI
KLINIK POLRI
PUSKESMAS
PUSKESMAS
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
 FORMAT 2
ASARKAN KATEGORI KOMPETENSI PEMERIKSAAN REFRAKSI
AN ANGKA 1 SESUAI KONDISI )

PERSYARATAN

Dokter umum, yang memiliki

sertifikat pelatihan workshop Refraksionis Optisien atau
pemeriksaan Reflaksi dari Optometris
IDI/Perdami Pusat atau Daerah

YA TIDAK SATU ATAP OPTIK TIDAK ADA

1
1 1
 Setiap jenis persyaratan harus diisi, baik ya/tidak,
satu atap/optik/tidak ada. Diisi dengan angka 1.

Kartu Jaeger
Pin Hole
Refraktometer
Trial lens set dan trial frame
Kartu Snellen

SATU ATAP OPTIK TIDAK ADA SATU ATAP OPTIK TIDAK ADA

1 1
1 1
k ya/tidak,
angka 1.

KATEGORI

( I, II, III, IV )

I CONTOH
II