PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MIJEN
Jl. RM. Hadi Soebeno No.5 Mijen Semarang Telp (024)7711083 – 7711163 Kota Semarang
Kode Pos:50215 e-mail : puskmijensemarang@yahoo.co.id

CHECKLIST KEPATUHAN PELAYANAN LABORATORIUM

JANUARI 2023
HARIAN
TANGGAL
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas laborat siap dengan alat pelindung diri v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 Petugas laborat memanggil sesuai dengan nomor antrian v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 Petugas laborat mempersilahkan pasien duduk? v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Petugas laborat menerima blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
4 yang dibawa oleh pasien? v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Petugas laborat mencocokkan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
5 yang tertulis pada blanko tersebut? v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Petugas laborat memberikan informasi tentang tindakan medis yang
6 akan dilakukan, indikasi, tata cara tindakan, tujuan, risiko serta biaya v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
yang ditimbulkan secara singkat dan jelas pada pasien / keluarga
pasien?

Petugas laborat menanyakan apakah pasien / keluarga pasien sudah

7
paham atau belum tentang informasi yang sudah disampaikan?
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Petugas laborat menanyakan apakah pasien / keluarga pasien bersedia

8
atau tidak untuk dilakukan tindakan medis?
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Petugas laborat membuat perincian biaya yang ditimbulkan kemudian
9 menyerahkannya kepada pasien / keluarga pasien dan memintanya v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
untuk melakukan pembayaran di loket pembayaran?
Petugas laborat menerima bukti pembayaran dari pasien / keluarga
10 pasien dan mempersilahkan pasien duduk di tempat pengambilan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
sampel?
Petugas laborat mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
11
sesuai dengan kebutuhan?
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12 Petugas laborat mengambil sampel pasien sesuai dengan kebutuhan? v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Petugas laborat meletakkan sampel ke dalam wadah yang sudah

13
dipersiapkan dan memberikan identitas pada dinding wadah
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
tersebut?
Petugas laborat mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang
14
tunggu laboratorium?
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
Petugas laborat membawa sampel ke meja pemeriksaan kemudian
15 melakukan pemeriksaan sesuai permintaan dan dilaksanakan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
sesuai prosedur?
Petugas laborat mencatat data pasien dan hasil pemeriksaan ke dalam
16
register laboratorium dan blanko hasil laboratorium?
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Petugas laborat menyerahkan hasil pemeriksaan pada pasien / keluarga

17
pasien untuk dikembalikan lagi kepada petugas medis pengirim
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PETUGAS v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
PETUGAS v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
KOORDINATOR v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Koordinator Laboratorium Penanggung Jawab UKP

Wisnu Eko Admojo, Am.Ak dr. Ary Putra

NIP. 19770117 200212 1 006 NIP. 19751210 200903 1 002