Anda di halaman 1dari 2

NO. ANTRIAN….. NO. ANTRIAN….. NO. ANTRIAN…..

PUSKESMAS DULUKAPA PUSKESMAS DULUKAPA PUSKESMAS DULUKAPA


JL. TRANS SULAWESI DESA MOTIHELUMO JL. TRANS SULAWESI DESA MOTIHELUMO JL. TRANS SULAWESI DESA MOTIHELUMO
KECAMATAN SUMALATA TIMUR KAB. GORONTALO UTARA KECAMATAN SUMALATA TIMUR KAB. GORONTALO UTARA KECAMATAN SUMALATA TIMUR KAB. GORONTALO UTARA
Email: puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id Email: puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id Email: puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id

(POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal: (POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal: (POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal:
UMUM / JKN / KTP : UMUM / JKN / KTP : UMUM / JKN / KTP :
DOKTER : DOKTER : DOKTER :
DIAGNOSA : DIAGNOSA : DIAGNOSA :

R/ R/ R/

NAMA : NAMA : NAMA :


TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :
UMUR/BB : UMUR/BB : UMUR/BB :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
PEKERJAAN : PEKERJAAN : PEKERJAAN :
INFORMASI OBAT

KONTRAINDIKASI

KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN

PENYIMPANAN
EFEK SAMPING

EFEK SAMPING
CARA PAKAI

CARA PAKAI
NAMA OBAT

NAMA OBAT
STABILISASI

STABILISASI
KONTRAINDIKASI

INTERAKSI

INTERAKSI
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
INDIKASI

INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING

SEDIAAN

SEDIAAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILISASI

DOSIS

DOSIS
INTERAKSI

LAIN-LAIN
INDIKASI
SEDIAAN
DOSIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11                                            
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                                                                 
                     

INFORMASI OBAT
INFORMASI OBAT

Anda mungkin juga menyukai