(POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal: (POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal: (POLI UMUM / UGD / KIA ) Tanggal:
UMUM / JKN / KTP : UMUM / JKN / KTP : UMUM / JKN / KTP :
DOKTER : DOKTER : DOKTER :
DIAGNOSA : DIAGNOSA : DIAGNOSA :
R/ R/ R/
KONTRAINDIKASI
KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN
PENYIMPANAN
EFEK SAMPING
EFEK SAMPING
CARA PAKAI
CARA PAKAI
NAMA OBAT
NAMA OBAT
STABILISASI
STABILISASI
KONTRAINDIKASI
INTERAKSI
INTERAKSI
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
INDIKASI
INDIKASI
PENYIMPANAN
EFEK SAMPING
SEDIAAN
SEDIAAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT
STABILISASI
DOSIS
DOSIS
INTERAKSI
LAIN-LAIN
INDIKASI
SEDIAAN
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
INFORMASI OBAT
INFORMASI OBAT