FORMULIR

PEMERIKSAAN KESEHATAN PERUMAHAN

DUSUN/LINGKUNGAN : DESA/KELURAHAN :

No. NAMA KEPALA KELUARGA

Nomor Urut *)
A. SARANA AIR BERSIH/AIR MINUM (SAB/SAM)
1. Sumur Gali (SGL)
a. Lantai
b. Dinding
c. Bibir
d. Saluran air limbah
2. Sumur Pompa Tangan (SPT)
3. Perlindungan Mata Air (PMA)
4. Penampungan Air Hujan (PAH)
5. Sumur Artesis (SA)
6. Pompa Listrik (PL)
7. Sambungan Rumah (SR)
8. Kran Umum (KU)
9. Terminal Air (TA)
10. Hidran Umum (HU)
Kedalaman SGL/SPT (meter)
Jarak rumah ke SAB/SAM (meter)
Jarak SAB/SAM ke lubang jamban
B. SARANA SANITASI DASAR
1. Jamban Keluarga (JAGA)
a. Leher Angsa (LA) dengan Septic Tank
b. Leher Angsa (LA) dengan cubluk
c. Cemplung (C)
d. Plengsengan (P)
Jarak lubang jamban ke SAB/SAM (meter)
2. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
3. Tempat Pembuangan Sampah (TPS)
C. RUMAH
a. Jumlah Penghuni/Anggota Keluarga (Jiwa)
b. Penghawaan/Ventilasi
c. Pencahayaan/Penerangan
d. Lubang Asap Dapur
e. Bebas Jentik
f. Bebas Tikus
g. Pekarangan Bersih
h. Pekarangan dimanfaatkan
i. Kandang ternak terpisah dari rumah
Cara Pengisian :
: Bila keadaan sarana baik dan berfungsi (Ada/MS) Suppa,
X : Bila keadaan sarana tidak baik atau tidak berfungsi (Ada/TMS) Sanitarian
- : Bila sarana tidak ada
*) : Diisi nomor urut dari pemilik/penanggung jawab sarana
Sumber : Kepmenkes RI. No. 829/Menkes/SK/VII/1999
 NIP.
Design by. n@"m@L S@leh @L-K@porit
 JUMLAH

X -
 FORMULIR
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERUMAHAN

DUSUN/LINGKUNGAN : DESA/KELURAHAN :
PERSYARATAN TEKNIS KESEHATAN PERUMAHAN

PENCAHAYAAN /
PENGHAWAAN /

PENERANGAN

PEKARANGAN
ASAP DAPUR
PENGHUNI

VENTILASI

LUBANG
JUMLAH

BERSIH
BEBAS

BEBAS
JENTIK

TIKUS
No. NAMA KEPALA KELUARGA

SPAL
JAGA
SAB

TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cara Pengisian :
: Bila keadaan sarana baik dan berfungsi (Ada/MS) Suppa,
X : Bila keadaan sarana tidak baik atau tidak berfungsi (Ada/TMS) Sanitarian
- : Bila sarana tidak ada
Sumber : Kepmenkes RI. No. 829/Menkes/SK/VII/1999

NIP.
Design by. n@"m@L S@leh @L-K@porit
 AN

Suppa,
PEKARANGAN

14

Sanitarian
DIMANFAATKAN
KANDANG TERNAK

15
TERPISAH DARI RUMAH

16
X

17
JUMLAH

18