TP. PKK :
TAHUN :
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RUMAH
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN / HATINYA PKK TANGGA
NAMA DUSUN /
NO
LAKSANA RUMAH
PERUMAHAN DAN TATA
LINGKUNGAN
KETERANGAN
SEHAT
KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN
TANGGA
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN
NON BERAS
PERIKANAN
SANDANG
PANGAN
LUMBUN
TANAMA
HIDUP
BERAS
KERAS
TOGA
JASA
N
G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 DUSUN I
2 DUSUN II
3 DUSUN III
4 DUSUN IV
JUMLAH