CEK LIST TELUSUR COVID 19

MALL, CENTRAL PARK MALL

JAKARTA, SEPTEMBER 2020

ALAT PELINDUNG DIRI FISIKAL DISTANCING. HAND COVID- 19 PROMOSI KETERANGAN /

APD MINIMAL 1,5 METER HYGIENE SKRINING+DIAGNOSIS KESEHATAN LAINNYA
No KODE

AIR+SABUN

HAND SANITIZER

ASESMEN COVID
SUHU
PENGUKURAN

RAPID TEST

SWAB PCR

SIKM

KESEHATAN
SURAT KLIRENS

POSTER

BANNER
PETUNJUK ARAH
SEPATU BOOT
FACE SHIELD

PENANDAAN

PEMISAHAN
TENANT/

LAINNYA
MASKER

SARUNG
TANGAN

APRON

JALUR
UNIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

RS Royal Progress, Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise 1, Jakarta Utara 14350, Indonesia
Tel. +6221 6400261; info@royalprogress.com ;www.royalprogress.com
PENJELASAN :

1) Tulis : ( √ ), bila sudah sesuai dengan standar, ( / ) bila sebagian, ( X ) bila tidak sesuai ( ─ ), bila belum ada
2) Penjelasan untuk setiap kolom

Kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Tenant/ Unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas Diisi dengan nama singkatan/ kode tenant/ Unit
Kolom 3-7 = Penggunaan APD di tempat kerja
Kolom 8-11 = Penerapan Fisikal Distancing
Kolom 12-13 = Hand Hygiene
Kolom 14-19 = Covid-19, Skrining+Diagnosis+ Surat Klirens Kesehatan
Kolom 20-21 = Promosi/ Edukasi Covid-19 ( Poster, Banner, Leaflet, Spanduk, Film, Paging, dll)
Kolom 22 = Keterangan atau Kondisi Lainnya

RS Royal Progress, Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise 1, Jakarta Utara 14350, Indonesia
Tel. +6221 6400261; info@royalprogress.com ;www.royalprogress.com
NAMA NAMA TENANT

No. KODE TENANT/ LOKASI / NAMA TENANT/ UNIT NAMA SUPERVISOR TENAT/ UNIT NOMOR KONTAK TENANT/
UNIT LANTAI UNIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

RS Royal Progress, Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise 1, Jakarta Utara 14350, Indonesia
Tel. +6221 6400261; info@royalprogress.com ;www.royalprogress.com
 CEK LIST TELUSUR COVID-19 LAINNYA

No. ITEM HASIL TELUSUR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

RS Royal Progress, Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise 1, Jakarta Utara 14350, Indonesia
Tel. +6221 6400261; info@royalprogress.com ;www.royalprogress.com
 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Jakarta, .............., ..............., 20 ....

Satuan Tugas COVID-19, Mall ..........................................................................................
Nama :
Jabatan :

( ................................................................................................... ) ( ................................................................................................ )

RS Royal Progress, Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise 1, Jakarta Utara 14350, Indonesia
Tel. +6221 6400261; info@royalprogress.com ;www.royalprogress.com