CHEKLIST BANGUNAN DALAM

BULAN : Apr-18 LANTAI 8

KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
AIR PANAS/DINGIN

EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

KALIBRASI
BED HEAD

SPRINKER
HYDRANT
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU

APAR
RUANGAN

AC
LANTAI 8 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
AIR PANAS/DINGIN

EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR

KALIBRASI
WASTAFEL

BED HEAD

SPRINKER
HYDRANT
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU

APAR
RUANGAN

AC
OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
LANTAI 8
822
823
824
825
826
827
Nurse Station
Ruang Tunggu Pengunjung
Koridor
Tangga Darurat A
Tangga Darurat B

Di Check Oleh :

TTD :
Nama :
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI BASSEMEN
BULAN : April 2019

KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

AIR PANAS/DINGIN

SMOKE DETECTOR
EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

KALIBRASI
BED HEAD

HYDRANT

SPRINKER
DINDING
RUANGAN

JENDELA
PLAFON

CLOSET

LAMPU
LANTAI

PINTU

APAR
AC
LANTAI BASSEMEN OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

Laundry

Rekam Medis

Farmasi

Gudang Farmasi

Ruang Jenazah

Logistik

Gizi

Ruang B3

Ruang Gas

Ruang Gas Medis

Ruang Teknisi

Ruang Sanitarian

Kantin Pak Usu

Koridor

Parkir Motor
Di Chek Oleh
TTD
Nama :
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI 2
BULAN : April 2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
AIR PANAS/DINGIN

EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

KALIBRASI
BED HEAD

SPRINKER
HYDRANT
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
RUANGAN

PINTU

APAR
AC
LANTAI 2 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
Di Chek Oleh

TTd
Nama
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI 3
BULAN : April 2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU
RUANGAN

AC
LANTAI 3 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

OK 1
OK 2
OK 3
ICU
ESWL
ENDOSCOPY
CSSD
PRE OPERASI
POST OPERASI
Nurse Station
Ruang Tunggu Pengunjung
Koridor
Komite Medik
Tangga Darurat A
Tangga Darurat B
 PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK
SMOKE DETECTOR
EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK

KALIBRASI
SPRINKER
HYDRANT

APAR
OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

Di Chek Oleh

Ttd :
Nama :
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI 5
BULAN : April 2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN

STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU
RUANGAN

AC
LANTAI 5 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK

502

503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514

515

Nurse Station

Ruang Tunggu Pengunjung

Koridor
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN

STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
RUANGAN

PINTU

AC
LANTAI 5 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK

Tangga Darurat A

Tangga Darurat B

NICU

Ruang Bayi

VK 1

VK 2

VK VIP

AULA
 STOP KONTRAK

EXHAUST TOILET

SMOKE DETECTOR

HEAT DETECTOR

HYDRANT
PROTEKSI KEBAKARAN

SPRINKER

APAR

PEMELIHARAAN

KALIBRASI
ALAT MEDIK

NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
 PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK

KALIBRASI
SPRINKER
HYDRANT

APAR
NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

Di ChekOleh,

Nama :
TTD
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI 6
BULAN : April 2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU
RUANGAN

AC
LANTAI 6 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612

613

614

615

616

617

618

619

620

RUANGAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU

AC

LANTAI 6 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

621
 622

623

Nurse Station

Ruang Tunggu Pengunjung

Koridor

Tangga Darurat A
 STOP KONTRAK
STOP KONTRAK

EXHAUST TOILET
EXHAUST TOILET

SMOKE DETECTOR
SMOKE DETECTOR

HEAT DETECTOR
HEAT DETECTOR

HYDRANT
HYDRANT

PROTEKSI KEBAKARAN
PROTEKSI KEBAKARAN

SPRINKER
SPRINKER

APAR
APAR

PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN

KALIBRASI
KALIBRASI

ALAT MEDIK
ALAT MEDIK

OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
Di Chek Oleh,

Nama :
TTD:
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI 7
BULAN : April 2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
AIR PANAS/DINGIN

EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR

KALIBRASI
WASTAFEL

BED HEAD

SPRINKER
HYDRANT
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU

APAR
RUANGAN

AC
LANTAI 7 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR
AIR PANAS/DINGIN

EXHAUST TOILET

HEAT DETECTOR

PEMELIHARAAN
STOP KONTRAK
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

KALIBRASI
BED HEAD

SPRINKER
HYDRANT
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
PINTU

APAR
RUANGAN

AC
LANTAI 7 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO

720
721
722
723
724
725
726
727
728
Nurse Station
Ruang Tunggu Pengunjung
Koridor
Tangga Darurat A
Tangga Darurat B

Di Chek Oleh,
TTD :
Nama :
 CHEKLIST BANGUNAN DALAM
LANTAI GROUND
BULAN : April2018

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

AIR PANAS/DINGIN
SWITCH BELL

MEUBELAIR
WASTAFEL

BED HEAD
JENDELA
DINDING
PLAFON

CLOSET
LANTAI

LAMPU
RUANGAN

PINTU

AC
LANTAI 8 OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK

UGD

Radiologi

Laboratorium

Loby
 DALAM
LAMPU

NO
OK
STOP KONTRAK

NO
OK
EXHAUST TOILET

NO
OK
SMOKE DETECTOR

NO
OK
HEAT DETECTOR

NO
OK

HYDRANT
NO
PROTEKSI KEBAKARAN

TTD
Nama :
OK

SPRINKER
NO

Di Chek Oleh
OK

APAR
NO
OK

PEMELIHARAAN
NO
OK

KALIBRASI
ALAT MEDIK

NO