Anda di halaman 1dari 2

FORM CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN

BULAN :

KESELAMATAN DAN PROTEKSI


KEAMANAN KEBAKARAN

PINTU/AKSES/LIFT

SMOKE DETECTOR
PARAF

JALUR EVAKUASI
KAMAR MANDI
NO UNIT KETERANGAN PETUGAS

MEUBELAIR
RUANG

SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON
LANTAI

APAR
CCTV
1 LOBY
2 PENDAFTARAN
3 KASIR
4 RUANG RM
5 POLIKLINIK
6 KAMAR MANDI
LANTAI BAWAH
7 IGD
8 RADIOLOGI
9 UTD
10 OK
11 CSSD
12 IPSRS
13 LOUNDRY
14 LABORATORIUM
15 FARMASI
16 KEBIDANAN
17 PERINATOLOGI
18 RUANG PENYAKIT
DALAM
19 RUANG BEDAH
20 RUANG ANAK
21 GIZI
22 MANAJEMEN
23 KAMAR MANDI √
LANTAI 2
PINTU/AKSES/LIFT

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI
KAMAR MANDI
MEUBELAIR

SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON
LANTAI

APAR
CCTV
24 ISOLASI
25 HD
26 ICU
27 KAMAR JENAZAH

CATATAN: Pada kolom diisi dengan check list (√) jika kondisi aman, jika ada gangguan
diisi (x), jika tidak ada fasilitas diisi (-)

KEPALA INSTALASI IPSRS PELAKSANA


RSUD PESAWARAN

INTAN PRIMA KURNIA


NIP: NIP:

Anda mungkin juga menyukai