PEDOMAN

CHECK LIST
PEMELIHARAAN SARANA,
PRASARANA DAN PERALATAN

RSU INANTA
Jl. Sisingamangaraja No 85/87 Telp (0634) 21451-4320066 Fax ( 0634) 28008.
Padangsidimpuan
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Gedung/Bangunan/Sarana Non Medis

Cek Tanggal :
Instalasi :
Ruang :

Kondisi
No Prasarana Sarana Catatan
Baik/layak Rusak/tdk layak
I Gedung/Bangunan
1. Lantai
2. Dinding
3. Plafond
4. Kusen pintu
5. Kusen jendela
6. Daun pintu
7. Daun jendela
8. Bouvenlist
9. Slot pintu
10. Engsel pintu

11. Engsel jendela

II Instalasi Sanitasi
1. Sal air bersih
2. Kran Kamar Mandi
3. Kran Wastafel
4. Bak kamar mandi
5. Wastafel
6. Closet
7. Shower
8. Pided closet
9. Sifon wastafel
10. Sal air kotor

III Mebeler
1. Meja/meja makan
2. Kursi
3. Almari
4. Shofa

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana ruang Pelaksana PSRS

(……………….) (………………) (………………..)

Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Inst. Listrik

Cek Tanggal :
Instalasi :
Ruang :

Kondisi
No Kegiatan Catatan
Baik Rusak
I Box Panel a. Check dilakukan tiap 3 bln
1. Volt Meter sekali
2. Ampere Meter
3. MCB
4. NFB
5. Sakelar
6. Stop Kontak
7. Lampu penerangan

II Instalasi Luar
1. Kabel Instalasi utama
2. NFB Ruang di Panel Induk

Mengetahui
Kepala Seksi RT & PSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (…………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan AC

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Bagian Out door a. Service AC tiap 3 bln sekali
1. Kompresor b. Khusus Ruang : IBS / OK , Intensive
2. Freon Gudang farmasi, farmasi,poli Obsgyn
3. Kapasitor
4. Pipa kapiler
5. Arus Listrik service tiap 2 bln sekali
6. Pipa
7. Pembuangan
II Bagian In door
1. Filter udara
2. Sensor remote
3. Body

III Remote Control

1. Bateray
2. Switt Remote
3. Program
4. Body

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Genset

Capasitas Genset 140 Kva

Cek Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Genset

Kondisi
No Kegiatan Check Catatan
Baik Rusak
I Check Genset
1. Olie Mesin
2. Filter Olie
3. Filter Solar
4. Filter Udara
5. Air Radiator
6. Air Battery (Aki)
7. Conector battery
8. ampere battery

II Check Panel Gardu Induk

1. Indikator battery charger
2. Indikator Ampere
3. Indikator Volt
4. Contractor magnet
5. NFB
6. Instalatir

III Check BBM (Solar)

1. Check solar pd tanki
2. Check solar pd tanki cadangan

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (…………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Genset

Capasitas Genset 125 Kva

Cek Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Genset

Kondisi
No Kegiatan Check Catatan
Baik Rusak
I Check Genset
1. Olie Mesin
2. Filter Olie
3. Filter Solar
4. Filter Udara
5. Air Radiator
6. Air Battery (Aki)
7. Conector battery
8. ampere battery

II Check Panel Gardu Induk

1. Indikator battery charger
2. Indikator Ampere
3. Indikator Volt
4. Contractor magnet
5. NFB
6. Instalatir

III Check BBM (Solar)

1. Check solar pd tanki
2. Check solar pd tanki cadangan

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (…………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List PABX & pst telphone

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I PABX
1. Jaringan
2. Terminal MDF
3. Power suplay
4. Kabel spiral
5. Swit/tombol
6. Pst. Telephone

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (…………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Bed Pasien

Cek Tanggal :
Instalasi :
Ruang :

Kondisi
No Kegiatan Check Catatan
Baik Rusak
I Bed Pasien
1. Roda
2. Putaran Bed
3. Stopper/pengaman bed
a. Kanan
b. Kiri
4. Rangka Atas
5. Rangka bawah
6. Pelumas AS bed
7. Kondisi Cat rangka

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Perawat Ruang Pelaksana PSRS

(………………….) (…………………..) (……………………)

Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Mesin Cuci

Merk :
Type :
No. Seri :
Cek Tanggal :
Ruang :

Kondisi
No Kegiatan Check Catatan
Baik Rusak
I 1. Switt Power listrik a. Check dilakukan tiap
2. Switt Timer Spin minggu sekali
3. Switt Timer Temperatur b. Service dilakukan tiap 3
4. Drum pencuci linen bln sekali
5. Kotak bahan pencuci
6. Saluran air bersih
7. Saluran air buangan
8. Panel mesin
9. Cleaning body mesin

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Koordinator PSRS

(……………………) (…………………….)

Bagian Pemeliharaan Sarana

 Chek List Pemeliharaan
Instalasi Pengolahan Limbah Cair

Cek Tanggal :
Bagian Pemeliharaan Sarana :
Instalasi Pengolahan Limbah Cair :

Kondisi
No Kegiatan Check Catatan
Baik Rusak
I 1. Bak Sendimenasi
2. Bak Anaerobic
3. Bak Penampung
4. Horisontal sand filter
5. Bak Flokulasi
6. Bak Sendimenasi
7. Bak Indikator
8. Rumput Pragmites
9. Pompa limbah
10. Dosing pump
11. Panel Pompa
12. Panel Dosing Pump
13. Taman

Mengetahui
Kepala Seksi RT & IPSRS Pelaksana PSRS

(……………………) (…………………….)

Bagian Pemeliharaan Sarana

 Chek List Diathermy

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi :
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek tombol keypad dan display
3. Cek fungsi clamp
4. Cek fungsi Plunger/Clutch
5. Cek Fungsi Alarm/Sensor
6. Cek Bateray
7. Cek Catu daya

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja alat

Bagian Elektromedis

(………………………..)

Bagian Pemeliharaan Sarana

 Chek List Pemeliharaan Baby Inkubator

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi :
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek tombol/ switch
3. Cek penampung aquades
4. Cek filter bakteri
5. Cek main hole
6. Cek selungkup alat
7. Cek fungsi roda
8. Cek catu daya
9. Cek fungsi thermometer
10. Cek pengatur kelembaban
11. Cek Fungsi Pengaman
12. Cek fungsi skin probe
13. Cek tekanan min/maks. Gas oksigen
14. Cek fungsi Alarm
15. Cek Fungsi kipas
16. Cek fungsi indicator
17. Cek temperature control

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(………………………..)

Bagian Pemeliharaan Sarana

 Chek List Pemeliharaan Timbangan

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek pegas dan beri pelumasan
3. Cek bagian penggerak beri pelumas

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(………………………..)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Defibrilator

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek kondisi elektroda
3. Cek tombol/ switch
4. Cek batrey
5. Cek lampu indicator
6. Cek sistem catu daya
7. Cek Fungsi tombol charge

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………..)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Tensimeter

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek manset
3. Cek tubing conector
4. Cek posisi air raksa

II Pengukuran
1. Kalibrasi ulang

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Bed Side Monitor

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek standar 1 mV untuk pulsa EKG
3. Cek kec. Pada 25mm/sec dan 50 mm/sec
4. Cek fungsi tombol keypad
5. Cek lead hasil rekaman
6. Cek fungsi NIBP
7. Cek fungsi contras brighness dan Colour
8. Cek fungsi temperature
9. Cek fungsi SaO2

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja alat

Bagian Elektromedis

(…………………….)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Infus Pump

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek tombol keypad dan display
3. Cek fungsi paristaltik
4. Cek pengatur tetesan infuse
5. Cek sensor, indicator dan alarm
6. Cek betray
7. Cek Catu daya

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Suction Pump

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek kondisi olie dan filter
3. Cek fungsi tombol dan indikator
4. Cek putaran motor
5. Cek seal botol penampung
6. Cek fungsi pelampung
7. Cek daya hisap dengan pressur gauge

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan EKG

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek tombol switch
3. Cek bateray
4. Cek lampu indicator
5. Cek konektor
6. Cek kondisi electrode
7. Cek response dgn menekan tombol 1 mv
8. Cek fungsi alarm
9. Cek Kecepatan kertas
10. Cek roda gigi dan rol kertas perekam

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Sterilisator

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek tombol dan selektor
3. Cek elemen pemanas
4. Cek seal karet
5. Cek fungsi alarm

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Anasthesi Apparatus ( Manual )

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek seluruh bagian alat
2. Cek Fungsi Alarm, perbaiki bila perlu
3.Cek fungsi regulator gas
anesthesia,O2, N20
4. Cek kebocoran gas
5.Cek hubungan perpiaan gas O2 dan
N2O
6.Lakukan pelumasan pad roda
peralatan, bersihkan

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Baby Scale

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Lakukan pengaturan level agar alat
berada pada posisi rata air
3.Cek gerakan mekanik dan egas,
bersihkan bila perlu
4. Cek posisi skala meter pada kondisi
nol dengan mengatur zero adjustment,
perbaiki bila perlu
5.Atur penyetelan posisi jarum penunjuk
pad saat timbangan tanpa beban,
perbaiki bila perlu

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Centrifuge

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek system pengereman dan
pengunci ( interlock system )
3.Cek putaran motor pada setiap step,
ganti sikat arang bila perlu
4. Cek pewaktu ( timer )
5.Lakukan pengukuran arus bocor

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Doppler

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek fungsi tombol indicator
3.Cek system catu daya
4. Cek baterai
5.Cek keluaran volume suara
6. Cek konektor, probe

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan ECG

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1. Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek dan bersihkan tombol/switch
3. Cek baterai, lampu indikator
4. Cek semua fitting dan konektor dari
semua hubungan listrik
5. Cek kondisi electrode
6. Cek step response dengan menekan
tombol 1 m V
7. Cek fungsi alarm
8. Cek funggsi kecepatan kertas dan
ketajaman rekaman
9. Lakukan pelumasan pada roda gigi
motor dan roll kertas perekam

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Incubator Perawatan

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
Fungsi Alat
I 1. Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek dan bersihkan tombol switch
3. Cek dan bersihkan penampung
aquades
4. Cek filter bakteri
5. Cek main hole
6. Cek fungsi selungkup slat
7. Cek fungsi roda
8. Cek system catu daya
9. Cek funggsi thermometer
10.Cek fungsi system pengaman
11.Cek fungsi kelembaban
12.Cek fungsi skin probe
13.Cek tekanan maksimum dan
minimum gas oksigen
14.Cek fungsi alarm
15.Cek fungsi kipas
16.Cek kondisi baterai
17.Cek seluruh fungsi indicator/display
indicator, meter, pengukur tekanan,
digital display
18. Cek temeratue control

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Obsgyn Examination Table

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek aksesoris obgyn examination
table standart
3. Cek pengereman meja
4.Cek pergerakan meja, aksesoris
5. Ceksistem pergerakan naik turun
meja
6. Cek volume oli
7. Cek fungsi alarm

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Operating Lamp Ceiling

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek system catu daya
3. Cek fungsi ON / OFF switch
4.Cek pengaturan focus cahaya
5.Cek pergerakan lampu dan
keseimbangan
6.Lakukan pengukuran intensitas cahaya
7. Lakukan pelumasan

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Spectrophotometer

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek kondisi sakelar dan tombol-
tombol
3. Cek exiter lamp
4.Cek dan bersihkan foto sensor dan
filter monochromic

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Suction Pump Membran ( tanpa pelumas )

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek fungsi tombol dan indicator
3. Cek kondisi filter,klep/membran
4.Cek putaran motor
5.Cek seal botol penampung
6. Cek fungsi pelampung
7. Cek daya hisap
8. Lakukan pelumasa pada lager/bearing
motor

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Ultra Violet Lamp

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek lampu UV
3. Cek pewaktu / timer
4.Cek saklar
5.Cek lampu indikator

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Ultrasonograph ( USG )

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek tombol-tombol, joystick/track ball
3. Cek probe, monitor
4.Cek printer/camera Polaroid dan
shutter Polaroid
5.Cek sintifitas dan brightness dalam
bentuk tampilan dengan menggunakan
probe

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan X-Ray Unit

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek tombol pengendali dan
pengereman
3. Cek gerakan dan pengunci tabung X-
Ray tube
4.Cek fungsi collimator
5.Cek fungsi selector kV, mA, dan mAs
dan tombol expose
6. Cek fungsi indicator
7. Cek/ukur keluarab kV dan mAs
8. Cek kondisi HT cable

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Ultrasound Therapy

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek system catu daya
3. Ck fungsi selector, tombol switch
4. Cek lampu indicator
5. Cek pewaktu / timer

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Microscope

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek system catu daya
3. Cek fungsi selector, tombol switch
4.Cek dan periksa illuminator
5.Cek system pembesaran dan bersihkan
lensa
6. Lakukan pelumasan pada bagian-
bagian yang bergerak

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Photo Therapy Unit

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek system catu daya
3. Cek fungsi tombol pengatur waktu,
fitting, perkabelan
4.Cek lampu bilirubin
5.Cek pergerakan mekanis roda

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Pulse Monitor

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek tombol selector
3. Cek probe dan connector
4.Cek baterai
5.Cek charger
6. Cek alarm
7. Cek indicator
8. Cek fungsi printer

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Short Wave Diathermy

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek system catu daya
3. Cek fungsi selector, tombol switch
4.Cek kabel elektroda frekuensi tinggi
5.Cek corona dan bunga api
6. Cek fungsi pewaktu / timer
7. Cek lampu indicator
8. Cek gerakan automatic patient tuning

II Pengukuran
1. Tahanan Kabel Pembumian
2. Arus bocor

III Kinerja Alat

1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Sphygmomanometer

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2. Cek manset
3. Cek tubing conektor
4.Cek posisi air raksa pada posisi nol
5.Cek bola tensi
6. Lakukan pembersihan air raksa
7. Cek penutup air raksa

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)
Bagian Pemeliharaan Sarana

Chek List Pemeliharaan Sterilizer

Cek Tanggal : Minggu ke : Bulan : Tahun :

Kembali Tanggal :
Instalasi : Pemeliharaan Sarana
Ruang : Merk/Type : No Seri :

Kondisi
No Pengecekan Check Catatan
Baik Rusak
I Fungsi Alat
1.Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2.Cek system catu daya
3.Cek saringan air
4.Cek door gasket
5.Cek dan periksa system alarm dan
tombol
6.Cek dan periksa kondisi fisik
chamber
7.Cek penutup air raksa

II Kinerja Alat
1. Uji Kinerja Alat

Bagian Elektromedis

(……………………)