CHECKLIST TABUNG OKSIGEN

Lokasi : Masa Berlaku:

Tahun:
Item Check Ja Fe Ma Ap Ju Ju Au Se Oc No De
n b r r May n l g p t v c
Bubble Humidifier                        
Flowmeter Oksigen                        
Kondisi Fisik                        
Penempatan                        
Selang Oksigen
 
Tanggal Pengisian                        
Nama Petugas/Paraf                        
Keterangan :
√ : Kondisi Bagus/OK
: Kondisi Rusak / Butuh
Ҳ Perbaikan/Habis
Apabila Kondisi Rusak Lapor ke
Petugas

CHECKLIST TABUNG OKSIGEN

Lokasi : Masa Berlaku:

Tahun:
Item Check Ja Fe Ma Ap Ju Ju Au Se Oc No De
n b r r May n l g p t v c
Bubble Humidifler                        
Flowmeter Oksigen                        
Kondisi Fisik                        
Penempatan                        
 
Tanggal Pengisian                        
Selang Oksigen
Nama Petugas/Paraf                        
Keterangan :
√ : Kondisi Bagus/OK
: Kondisi Rusak / Butuh
Ҳ Perbaikan/Habis
Apabila Kondisi Rusak Lapor ke
Petugas