Lokasi : MasaBerlaku: Tahun: Item Check Ap Au Oc Jan Feb Mar r May Jun Jul g Sep t Nov Dec Bubble Humidifler Flowmeter Oksigen Kondisi Fisik Penempatan Tanggal Pengisian Nama Petugas/ Paraf Keterangan : √ : Kondisi Bagus/ OK Ҳ : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan/Habis Apabila Kondisi Rusak Lapor ke Petugas
CHECKLIST TABUNG OKSIGEN
KLINIK PRATAMA NUSA MEDIKA TOELOENGREDJO Lokasi : MasaBerlaku: Tahun: Item Check Ap Au Oc Jan Feb Mar r May Jun Jul g Sep t Nov Dec Bubble Humidifler Flowmeter Oksigen Kondisi Fisik Penempatan Tanggal Pengisian Nama Petugas/ Paraf Keterangan : √ : Kondisi Bagus/OK Ҳ : Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan/Habis Apabila Kondisi Rusak Lapor ke Petugas