CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

Bulan :

Lantai Bawah
Pemantauan
KONDISI

NO FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN KERUSAKAN

Ruangan Baik Rusak Baik Rusak Baik Kurang Ada Tidak Ada

1 Ruang Tunggu
2 Pendaftaran
3 Poli Gizi
4 Loket
5 Pojok ASI
6 Gigi
7 Poli Anak
8 Poli Dewasa
9 Imunisasi
10 Farmasi
11 UGD
12 KI-KB
13 IVA
14 Dapur
15 WC Klinik IVA
16 WC Pasien
17 WC Pegawai
18 Klinik Sanitasi
19 Laboratorium
20 Poli Lansia
21 Poli TB
22 WC Tindakan
TOTAL
 CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

Lantai Atas
Pemantauan
KONDISI
NO FISIK KEBERSIHAN PENCAHAYAAN KERUSAKAN
Ruangan Baik Rusak Baik Rusak Baik Kurang Ada Tidak Ada
1 WC Pegawai
2 UKM
3 Ruang pertemuan
4 Administrasi
5 Pimpinan Puskesmas
6 Tata Usaha
7 Bendahara
8 ruang program 1
9 ruang program 2
TOTAL

Sungailiat,
Petugas Pemantau Ventilasi

( ...........................)
 Petugas Pemantau Ventilasi

( ...........................)
 CEKLIST PEMANTAUAN SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Triwulan :
Pemantauan
KONDISI
NO AC KIPAS ANGIN KET
Ruangan Berfungsi Tidak Bocor Dingin Tidak Berisik Berfungsi Tidak Berisik Bersih Berdebu

1 Ruang Tunggu

2 Pendaftaran

3 Refraksi Mata

4 Loket

5 Pojok ASI

6 Gigi

7 Poli Anak

8 Poli Dewasa

9 Imunisasi

10 Farmasi

11 SKD

12 KI-KB

13 IVA

14 Poli terpadu

15 Laboratorium

16 Poli Manula

17 Tindakan

18 UKM

19 Akreditasi

20 Pimpinan

21 Tata Usaha

22 Bendahara

23 Gizi

24 Perkesmas

25 TB-HIV

26 Pertemuan

JUMLAH

Sungailiat,
Petugas Pemantau Ventilasi

( ...........................)
 CHECKLIST PEMANTAUAN AIR CONDITIONER (AC)

Lokasi : Tgl Servis : Masa ganti freon :

Tahun 2018
Item checklist
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

Berfungsi

Tidak bocor

Dingin

Tidak berisik

Paraf & Tanggal

Keterangan :
√ (Ya) Kondisi bagus / OK
X (Tidak) Kondisi rusak / butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian sarana dan prasarana

CHECKLIST PEMANTAUAN AIR CONDITIONER (AC)

Lokasi : Tgl Servis : Masa ganti freon :

Tahun 2018
Item checklist
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

Berfungsi

Tidak bocor

Dingin

Tidak berisik

Paraf & Tanggal

Keterangan :
√ (Ya) Kondisi bagus / OK
X (Tidak) Kondisi rusak / butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian sarana dan prasarana

CHECKLIST PEMANTAUAN AIR CONDITIONER (AC)

Lokasi : Tgl Servis : Masa ganti freon :

Tahun 2018
Item checklist
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

Berfungsi

Tidak bocor

Dingin

Tidak berisik

Paraf & Tanggal

Keterangan :
√ (Ya) Kondisi bagus / OK
X (Tidak) Kondisi rusak / butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian sarana dan prasarana