DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN

RUANGAN R. INAP
BULAN SEPTEMBER 2010
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1. Waluyo
2. Mey S
3. Wiwin Julita
4. Caturina
5. Diah Nawang

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. INAP
BULAN DESEMBER 2010
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1. Waluyo
2. Mey S
3. Wiwin Julita
4. Caturina
5. Diah Nawang

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN JANUARI 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN PEBRUARI 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN MARET 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN APRIL 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN MEI 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R. IVP
BULAN JUNI 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 8 9 10 11 12 13 14
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN JULI 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN AGUSTUS 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 8 9 10 11 12 13 14
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN SEPTEMBER 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 29 30 31
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN OKTOBER 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 8 9 10 11 12 13 14
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN NOPEMBER 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Petugas
1
2
3
4
5

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN DESEMBER 2011
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANGAN R.INAP
BULAN JANUARI 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Mengganti handuk wastafel Tersedia bersih.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN PEBRUARI 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN MARET 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN APRIL 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN MEI 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN JUNI 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN JULI 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN AGUSTUS 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN SEPTEMBER 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN OKTOBER 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN NOPEMBER 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN DESEMBER 2012
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN JANUARI 2013
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN PEBRUARI 2013
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN MARET 2013
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN APRIL 2013
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
 DAILY CHECK PESAWAT X - RAY MOBILE SIEMENS & RUANGAN
RUANG.11. INAP
BULAN MEI 2013
Form.Rad.19
No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan
Cek Pesawat Siemens Poly Mobile Plus 1 2 3 4 5 6 7
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat Siemens Poly Mobile Plus

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi

Catatan lain ( Pasien Safety, K3, Proteksi Radiasi ) :

Tim QC QA
Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi
Lampiran 1

DAILY CHECK PESAWAT X - RAY GMM/IMD & RUANGAN

RUANG RONTGEN
BULAN . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . .

No Kegiatan Parameter Tanggal Catatan

Cek Pesawat X-Ray Konvensional GMM/ MOBILE IMD
1 Panel di On
2 Pesawat di On Lampu indikator menyala
3 Cek parameter kV Display angka muncul
4 Cek parameter mAS Display angka muncul
5 Cek lampu kolimator Menyala
6 Cek kedua Diafragma Dapat dibuka -tutup
7 Cek FFD Dapat dinaik turunkan
8 Cek Rotasi tube Dapat dilakukan penyudutan
9 Cek tube jalan kanan Jalan rel mudah / seret
10 Cek tube jalan kiri Jalan rel mudah / seret
11 Cek Hand Swich Bisa ready
12 Cek Bucky table Jalan / tidak

Warming Pesawat X-Ray GMM/MOBILE IMD

1 Tutup kedua Diafragma Geser tombol
2 Pes On 10 menit
3 Setting kV terendah
4 Setting mAS terendah
5 Lakukan Exposi
6 Setting kV naik 10
7 Setting mAS naik 10
8 Lakukan Exposi
9 Lakukan sampai pd kondisi kV & mAS
rutin maximal harian

Ruangan
1 Kebersihan ruangan Tidak terlihat sampah
2 Kebersihan meja kontrol & Tidak berdebu & bernoda
meja pemeriksaan
3 Kebersihan grid Tidak berdarah & bernoda
4 Jumlah grid
5 Kebersihan Plat imaging Tidak berdarah & bernoda
6 Jumlah Plat Imaging
7 Persediaan baju bersih pasien Tersedia / lengkap
8 Cek tissue di wastafel Tersedia.
9 Jumlah Apron
10 Jumlah Standart Infus
11 Suhu / AC Ruangan Terukur 18 - 22 C

Mematikan Pesawat X-Ray GMM/Mobile IMD

1 Turunkan semua parameter kV dan mAs
2 Dekatkan tube pada meja pemeriksaan
3 Beri alas bantal
4 Tekan tombol of pada pesawat Lampu indikator mati
5 Turunkan panel listrik

Radiografer

Fisika Medik

Teknisi