FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN DI RUANG PERAW

RUANGAN :
BULAN / TAHUN :

TANGGAL PENGUKURAN
SHIFT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Jam (WIB)
Suhu (⁰C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

2 Jam (WIB)
Suhu (⁰C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

CATATAN
Jam : Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (Dua) kali sehari, Jam 8 dan 16
Suhu : Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (Display suhu pada alat atau termometer)
Kelembaban : Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (%)
Petugas : Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
Keterangan : Diisi dengan √ : Bila Hasil Pengukuran Sesuai Standar
X : Bila Terjadi Penyimpangan

Standar suhu dan Kelembaban (CDC & AIA) Standar suhu Kelembaban (Manual Alat & MSD
NO Ruang Suhu (⁰C ) Kelembaban (%) No Ruang
1 Operasi 19 - 24 45 - 60 1 Radioterapi
2 Perawatan 21 - 24 30 - 60 2 Radiodiagnostik
3 Rawat Intensif 21 - 24 30 - 60 3 Patologi Anatomi
4 Jenazah 21 - 24 - 4 Patologi Klinik
5 Sterilisasi 20 - 24 Max 70 5 Farmasi

Bila Terjadi Perubahan Suhu dan Kelembaban di Luar Standar Segera hubungi : Bapak / Ibu
No HP/Ekstension :
BAN DI RUANG PERAWATAN

GGAL PENGUKURAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

am 8 dan 16
ada alat atau termometer)

mbaban (Manual Alat & MSDS)

Ruang Suhu (⁰C ) Kelembaban (%)
api 0 - 40
gnostik 15 - 25
Anatomi 15 - 25 -
Klinik 15 - 25 -
15 - 30 15 - 75

Penanggung Jawab Ruangan

(………………………………………………)