FORMULIR UMPAN BALIK

Kami berterimakasih bila Anda berkenan meluangkan waktu untuk menjawab formulir
survey ini. Mohon jawaban diberikan dengan sesungguhnya dengan memberikan tanda
chek (√) pada kolom yang sesuai.

1. Bagaimana penilaian anda terhadap kemudahan prosedur pelayanan di

Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak mudah  Kurang mudah  mudah  sangat mudah

2. Bagaimana penilaian anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak sesuai  Kurang sesuai  sesuai  sangat sesuai

3. Bagaimana penilaian anda tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak jelas  Kurang jelas  jelas  sangat jelas

4. Bagaimana penilaian anda terhadap kedisiplinan petugas dalam memberikan

pelayanan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak disiplin  Kurang disiplin  disiplin  sangat disiplin

5. Bagaimana penilaian anda tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan

pelayanan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak  Kurang  Bertanggung  sangat
bertanggung bertanggung jawab bertanggung
jawab jawab jawab

6. Bagaimana penilaian anda tentang kemampuan petugas dalam memberikan

pelayanan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak mampu  Kurang mampu  mampu  sangat mampu

7. Bagaimana penilaian anda tentang kecepatan waktu pelayanan di Laboratorium

Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Lama  Kurang cepat  cepat  sangat cepat

8. Bagaimana penilaian tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan di

Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?

 Tidak adil  Kurang adil  adil  sangat adil

9. Bagaiamana penilaian anda tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak sopan dan  Kurang sopan  Sopan dan  sangat sopan dan
ramah dan ramah ramah ramah

10. Bagaimana penilaian anda tentang kewajaran biaya untuk mendapat pelayanandi
Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak wajar  Kurang wajar  wajar  sangat wajar
11. Bagaimana penilaian anda tentang kesesuaian biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang ditetapkan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Selalu tidak  Kadangsesuai  Banyak  Selalu sesuai
sesuai sesuainya

12. Bagaimana penilaian anda tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu
pelaksanaan di Laboratorium Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Selalu tidak  Kadang tidak  Banyak  Selalu tepat
tepat tepat tepatnya

13. Bagaimana penilaian anda tentang kenyamanan tempat di Laboratorium

Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak nyaman  Kurang  Nyaman  Sangat nyaman
nyaman

14. Bagaimana penilaian anda tentang keamanan pelayanan di Laboratorium

Lingkungan DLH Kabupaten Tabalong ?
 Tidak aman  Kurang aman  Aman  Sangat aman

Tanggapan, Penilaian, Saran, Kritik dan Catatan Customer

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Catatan : Untuk menjaga imparsialitas Umpan Balik Customer ini, kami mohon Anda tidak
memberikan informasi tentang personil atau unit kerja anda dalam form ini.