Doc No : KSK-HSE-FM-85

Formulir Checklist Issued date : 19/10/2017

Pemeriksaan Oil Trap Revision No : 01

Page : 1 of 1

Lokasi :
Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Saluran dan Bak Kontrol Oil Trap Pemeriksaan Bak Oil Trap
Bersih dari
Bersih dari Tidak tercampur Kondisi bangunan Kolam terakhir lumpur/sampah (tidak
Tgl Jam Tidak tercampur air Kondisi saluran dan Bersih dari minyak air hujan baik/tidak bocor bersih dari minyak Paraf
lumpur/sampah (tidak lebih dari 1/4 kapasitas
Pemeriksaan hujan bak kontrol baik/tidak lebih dari 1/4 kapasitas bak)
bocor bak)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1

10

11

12

13

14

Catatan:
Nama (penanggung jawab area) :
Jabatan :
Tanda Tangan :