(................................................) (..........................................)
Dept. Head / SPV / Foreman Karyawan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diisi Oleh Departemen SHE
Dengan Melihat (Ada / Tidak ada) nya Bukti Kerusakan / Kehilangan APD ini Menjadi
Beban:
( ) Perusahaan ......................%
( ) Karyawan .........................%