Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KERUSAKAN / KEHILANGAN

ALAT PELINDUNG DIRI


Pada hari ini ....................... Tanggal ................ Bulan ..................... Tahun ................ Saya:
NAMA : ......................................................
NIK : ......................................................
JABATAN : ......................................................
Data Kerusakan / Kehilangan:
No
NAMA BARANG UKURAN MERK KETERANGAN
.

Kerusakan/ kehilangan Tersebut Terjadi:


......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tanggal Pemberian APD Terakhir: ......................................................
Diketahui, Dibuat,

(................................................) (..........................................)
Dept. Head / SPV / Foreman Karyawan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diisi Oleh Departemen SHE
Dengan Melihat (Ada / Tidak ada) nya Bukti Kerusakan / Kehilangan APD ini Menjadi
Beban:
( ) Perusahaan ......................%
( ) Karyawan .........................%

Diperiksa, Diperiksa, Diketahui Diketahui

(................................) (..................................) (..................................) (..................................)


SHE Departmen Logistik Departement HRGA& Fin. Project Manager

Anda mungkin juga menyukai