Nomor : UBP-HSE

SURAT PERNYATAAN Revisi : 00

PT.USAHA BAKTI PERKASA
SAFETY INDUCTION
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
SAFETY INDUCTION

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Divisi :

Bagian :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa SAYA BERSEDIA mematuhi peraturan Keselamatan dan kesehatan kerja di

lingkungan PT. USAHA BAKTI PERKASA
2. SAYA BERSEDIA dikenakan sanksi apabila tidak mematuhi aturan Keselamatan dan
kesehatan kerja di lingkungan PT. USAHA BAKTI PERKASA
3. Apabila terjadi Kecelakaan kerja karena kelalaian pemakaian Alat Pelindung Diri
(APD) bukan tanggung jawab PT.USAHA BAKTI PERKASA
4. WAJIB merawat dan menjaga Alat Pelindung Diri (APD) yang sudah diberikan oleh
pihak PT.USAHA BAKTI PERKASA

Disetujui oleh Dibuat oleh

SEKRETARIS P2K3

………………………………………… …………………………………………

Mengetahui
DIREKTUR PT. USAHA BAKTI PERKASA

…………………………………………