SURAT KOMITMEN

MENERAPKAN ASPEK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

(K3)
PT. PRIMA YUHDA SARI

Pada:
Hari / Tanggal :
Nama :
No. ID Badge :
Jabatan :
Saya yang bertanda tangan dibwah ini, berkomitmen untuk berperan aktif dalam penerapan
aspek keselamatan dan kesehatan kerja (K3) di tempat kerja yang berada dalam ruang
lingkup operasional :
- PT. Indah Kiat Pulp and Paper ( Perawang)
- PT. Pindo Deli ( Perawang)
Dalam rangka mencegah terjadinya incident / accident.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya berkomitmen untuk melakukan sinergi/ memadukan
kapasitas dan fungsi serta tanggung jawab yang saya miliki dalam rangka pencegahan
incident / accident kerja secara konsisten di tempat kerja dalam suatu SURAT
PERNYATAAN KOMITMEN PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (K3) PT. Prima Yudha Sari, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Menerapkan / melaksanakan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang
berlaku di PT. Prima Yudha Sari
2. Menerapkan / melaksanakan secara konsisten di tempat kerja persyaratan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berlaku di lingkungan kerja PT. Indah
Kiat Pulp & Paper dan PT. Pindo Deli
3. Melaksanakan secara konsisten dan Continue yang meliputi :
a. Melaporkan setiap incident / accident di tempat kerja kepada Site Manager dan
atau HSE Coordinator secepatnya dan tertulis paling lambat dalam kurun waktu
2 x 24 jam
b. Ikut serta secar aktif dalam kegiatan infestigasi kecelakaan kerja dengan
konsekuensi lost time injury dan fatality yang terjadi di tempat kerja yang menjadi
tanggung jawab saya
c. Menerapkan Program 5R (Rapi,Resik,Ringkas,Rawat,Rajin) pada setiap aktifitas
pekerjaan di bawah pengawasan saya
d. Ikut serta secara aktif dalam upaya evakuasi atau pertolongan pertama mitigasi
atas kejadian insedent kecelakaan, kebkaran, ledakan, huru- hara dan bencana
alam
4. Tidak akan mulai bekerja apabila masih ditemukan kondisi yang tidak aman atau
potensi tindakan yang tidak aman
5. Memberikan sosialisasi cara kerja aman kepada bawahan melalui media Tool Box
Meeting / Five Minute For Safety sebelum memulai aktivitas pekerjaan
6. Mendukung komitmen
“ lakukan pekerjaan dengan aman dan selamat atau tidak sama sekali !!!”
7. Pernyataan komitmen ini berlaku terhitung sejak tanggal pernyataan komitmen ini di
tandangani

Pernyataan ini ditandatangani dalam kondisi sehat dan tanpa ada paksaan dari siapa pun
sebagai bentuk komitmen saya sebagai upaya pencegahan inciden /accident kerja melalui
penerapan aspek K3 dlam rangka peningkatan efektifitas dan efisiensi kerja.

Di ketahui :

Pimpinan Pengurus Safety Yang Menyatakan