Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

9 dari 33

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Nama Perusahaan : PT Nusantara Medika Utama

Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 88, Kota Mojokerto–Jawa Timur

Nomor Telephone/ Fax : (0321) 390988

Email : nusameditama@nmu.co.id

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Henny Veirawati, dr. S1 7 bulan

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : 2013

b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun : 2020
c. Bentuk Usaha : PT
d. Nama Perusahaan Induk : PT Pertamina Bina Medika - IHC
Alamat : Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru
Kota : Jakarta Selatan
Negara : Indonesia
E-mail / Telephone : (021) 7219001

e. Nama Anak Perusahaan :-

Alamat Pos :-
Kota :-
Negara :-
E-mail / Telephone :-
f. Nama Perusahaan Prinsipal :-
Alamat :-
Kota :-
Negara :-
E-mail / Telephone :-
 Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 10 dari 33

4. Asuransi
Penanggung : BPJS Kesehatan
Alamat Pos : Jl. Empunala No. 46, Mergelo, Balongsari,
Kec. Magersari, Kota Mojokerto
Telephone/ E-mail : (0321) 330505/ kc-mojokerto@bpjs-kesehatan.go.id
Jenis Jaminan : Jaminan Kesehatan

Penanggung : BPJS Ketenagakerjaan

Alamat Pos : Jl. Gajah Mada No. 135, Mergelo, Balongsari,
Kec. Magersari, Kota Mojokerto
Telephone/ E-mail : (0321) 33212
kacab.mojokerto@bpjsketenagakerjaan.go.id
Jenis Jaminan : Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun
Jaminan Hari Tua

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? YA

Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan

NAMA TELP/
PENILAIAN /
PERUSAHAAN JENIS FAX
NO EVALUASI ALAMAT POS
PEMBERI PEKERJAAN E-
HASIL KERJA
PEKERJAAN MAIL

1. PT MITRA TANI MCU BERKALA BAIK Jl. Brawijaya, Wonosari,

2020 Mangli, Kec. Kaliwates,
Kabupaten Jember, Jawa
Timur 68131

2. PT SURYA MCU BAIK Jl. Mujahir, Krajan,

MADISTRINDO KARYAWAN Sukorambi, Kec. Sukorambi,
Kabupaten Jember, Jawa
2019-2020
Timur 68151

3. PTPN X (BOBBIN) MCU BAIK Bataan, Candijati, Arjasa,

KARYAWAN Kabupaten Jember, Jawa
Timur 68191
2020

4. BANK JATIM KC RAPID / PCR BAIK Jl. A. Yani No. 3A

JEMBER

5. BANK INDONESIA RAPID/SWAB BAIK Jl. Gajah Mada No.224

 Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 11 dari 33

NAMA TELP/
PENILAIAN /
PERUSAHAAN JENIS FAX
NO EVALUASI ALAMAT POS
PEMBERI PEKERJAAN E-
HASIL KERJA
PEKERJAAN MAIL
KC JEMBER PCR

6. BANK BRI KC RAPID/SWAB BAIK Jl. A.Yani No.1, Jember

JEMBER PCR

7. PLTU PAITON SWAB PCR BAIK Bhinor, Paiton, Probolinggo,

8. PLK PERTAMINA SWAB PCR BAIK

KALBUT DAN
BANYUWANGI

9. KPU LUMAJANG, SWAB PCR BAIK Jl. Mastrip No. 3

JEMBER,
BONDOWOSO

10. IMASCO/ SHINOMA RAPID/SWAB BAIK Puger Wetan, Puger, Jember

PCR Regency
SEMEN PUGER

11. PT ENERO MCU CALON BAIK Jl. Raya Gempolkrep, Suko

KARYAWAN Sewu, Gempolkrep, Kec.
Gedek

12. PT UNICHARM MCU CALON BAIK Ngoro Industrial Park Lot D2

KARYAWAN No. 1, Lolawang, Ngoro,
Jarang Sari, Lolawang, Kec.
Ngoro, Mojokerto

13. PT SIDOJODO MCU BERKALA BAIK Jl. Pasinan - Jabon,

KARYAWAN Tegalsari, Jabon, Kec.
Mojoanyar, Mojokerto

14. PT MCU CALON BAIK Jl. Raya By Pass No.800,

SURYAMADISTRIN KARYAWAN Sumolawang, Banjaragung,
DO Kec. Puri

15. PT SUMBER KOPI MCU CALON BAIK Mojokumpul, Kemlagi,

KARYAWAN Mojokerto

16. PT SURABAYA MCU RAPID BAIK Ngoro Indusrial Park Kav T-1,
AUTOCAMP TEST Jarang Sari, Lolawang, Kec.
INDONESIA Ngoro, Mojokerto

17. BANK MANDIRI MCU RAPID BAIK Jl. Gajah Mada No.60,
SYARIAH TEST Mergelo, Purwotengah, Kec.
MOJOKERTO Magersari, Kota Mojokerto

18. KLINIK PPNI MCU RAPID BAIK Jl. Gempol - Mojokerto No.160,
TEST Jabon, Gayaman, Kec.
Mojoanyar, Mojokerto
 Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 12 dari 33

NAMA TELP/
PENILAIAN /
PERUSAHAAN JENIS FAX
NO EVALUASI ALAMAT POS
PEMBERI PEKERJAAN E-
HASIL KERJA
PEKERJAAN MAIL

19. PT KARYA SINAR MCU RAPID BAIK Jl. Kramat Gantung No.63,
BAHAGIA TEST Alun-alun Contong, Kec.
Bubutan, Kota SBY

20. PT INDOWORLD MCU RAPID BAIK Jarang Sari, Lolawang, Ngoro,

TEST Mojokerto

21. PT SMS FINANCE MCU RAPID BAIK Jl. Jayanegara No.216-B,

TEST Karang Mojo, Kenanten, Kec.
Puri, Mojokerto

22. PWI DAN POLRES MCU RAPID BAIK Jl. Bhayangkara No.25,
MOJOKERTO TEST Mergelo, Sentanan, Kec.
Magersari, Kota Mojokerto

23. BANK BNI MCU RAPID BAIK Jl. KH. Wahid Hasyim No.94,
JOMBANG TEST Kepanjen, Kec. Jombang,
Kabupaten Jombang

24. BANK BNI MCU RAPID BAIK Jl. Majapahit No.372, Mergelo,
MOJOKERTO TEST Miji, Kec. Prajurit Kulon, Kota
Mojokerto

25. BANK BTN MJK MCU RAPID BAIK Jl. Mojopahit No.130-134,
TEST Mergelo, Sentanan, Kec.
Magersari, Kota Mojokerto

26. PT KASMAJI MCU RAPID BAIK JL. Raya Jetis Km. 43,
TEST Bendung, Jetis, Sidogede,
Perning, Kec. Jetis, Mojokerto

27. PT SECOND BEST MCU RAPID BAIK Ngoro, Mojokerto

PACK TEST

28. PT MAXIMA DAYA MCU BERKALA BAIK Dusun Wonokerto,

KARYAWAN Sekargadung, Pungging,
Mojokerto

29. BANK BRI MCU RAPID BAIK Jl. Mojopahit No.378, Mergelo,
MOJOKERTO TEST Miji, Kec. Prajurit Kulon, Kota
Mojokerto

30. PT ADHI PERSADA MCU BERKALA BAIK Raya Banong KM1. ds.
BETON KARYAWAN Gebang sari,, Jl. Trowulan-
Jatirejo, Boneng, Gading,
Jatirejo, Mojokerto

31. BANK MANDIRI MCU RAPID BAIK Jl. Mojopahit No.406, Mergelo,
MOJOKERTO TEST Kranggan, Kec. Prajurit Kulon,
Kota Mojokerto
 Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 13 dari 33

NAMA TELP/
PENILAIAN /
PERUSAHAAN JENIS FAX
NO EVALUASI ALAMAT POS
PEMBERI PEKERJAAN E-
HASIL KERJA
PEKERJAAN MAIL

32. PT KANTOR POS MCU BERKALA BAIK Jl. Ahmad Yani No.5, Mergelo,
KARYAWAN Purwotengah, Kec. Magersari,
Kota Mojokerto

33. KEMENTRIAN MCU BERKALA BAIK Jalan Raya By Pass KM 50,

PERHUBUNGAN KARYAWAN Meri, Magersari

34. PT PLN MCU BERKALA BAIK Jl. R.A Basuni No.69, Sooko,
MOJOKERTO KARYAWAN Kec. Sooko, Mojokerto

35. PT ISHOPEE MCU BERKALA BAIK Jl. Gresik Gadukan Timur

AGRIKULTURE SBY KARYAWAN No.283, Morokrembangan,
Kec. Krembangan, Kota SBY

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan. - TIDAK
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 14 dari 33

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG

1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

Apakah para senior manajer terlibat  Dokumen yang menunjukan keterlibatan
√ SPO MWT korporat
a secara aktif dalam pengelolaan Senior Manajer dalam penyusunan,
aspek HSSE (mencakup keterlibatan persetujuan dan pelaksanaan rencana/
dalam penetapan rencana kerja program pengelolaan aspek HSSE.
HSSE, peningkatan budaya HSSE,  Dokumen yang menunjukan proses review
Inspeksi Manajemen, dll)? secara periodik oleh Senior Manajemen
untuk memastikan efektivitas
pemenuhannya.

Apakah Manjemen Senior  Prosedur yang mengatur reward/ √

Belum ada sistem
b menerapkan sistem reward/ consequences aspek HSSE reward and
consequences (Penghargaan/  Dokumen yang menunjukan pelaksanaan
consequences terkait
sanksi) terkait aspek HSSE? reward/ consequences tersebut secara aspek HSSE
konsisten dan sudah diukur efektivitas
implementasinya.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 15 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
a Apakah perusahaan Anda √
Scan Dokumen
mempunyai kebijakan HSSE tertulis  Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan telah
ditandatangani oleh pimpinan tertinggi kebijakan K3
dan dikomunikasikan kepada seluruh
pekerja? perusahaan. Kebijakan mencakup komitmen Dokumen kebijakan K3
dan target pencapaian HSSE di perusahaan. sudah diberikan ke
Kebijakan terkait drug dan alcohol juga semua unit kerja baik
dicantumkan dalam bukti yang dilampirkan. RS dan Klinik
 Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE
Belum ada evaluasi
secara formal kepada seluruh pekerja
efektivitas
 Dokumen pelaksanaan evaluasi efektivitas implementasi kebijakan
implementasi kebijakan HSSE. K3
b Apakah kebijakan HSSE tersebut Dokumen pelaksanaan review kebijakan HSSE
Kebijakan belum
secara berkala di review/ sesuai prosedur yang berlaku. √
pernah direview,
dimutakhirkan berdasarkan
terakhir tahun 2014
pekembangan kondisi internal &
eksternal perusahaan?
c Apakah Perusahaan Anda memiliki Dokumen KPI Perusahaan yang
sasaran kinerja HSSE Perusahaan? mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan √ KPI Perusahaan 2020
Dokumen KPI pekerja yang mengakomodir
aspek HSSE dan telah diturunkan secara
berjenjang.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 16 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
a Apakah Organisasi Perusahaan  Terdapat Struktur organisasi HSSE dalam
SO Kantor Pusat
Anda telah memiliki Struktur HSSE organisasi perusahaan dengan jabatan yang √
yang memadai dan diiisi oleh setara dengan fungsi lainnya Manajer belum memiliki
personil yang kompeten?  Dokumentasi kompetensi personil HSSE sertifikat AK3 Umum
(sertifikat AK3 Umum) yang mengisi jabatan Sertfikat AK3 Umum
tersebut staf
b Apakah tugas dan tanggung jawab Dokumen Job Description/ Uraian Jabatan
Job Description masing
HSSE sudah tercantum dalam pekerja sudah mencantumkan tugas dan √
– masing level
uraian tugas dan tanggungjawab tanggungjawab aspek HSSE.
(Job Description) seluruh level
pekerja?
c Apakah Komite HSSE telah dibentuk  Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah - Pengesahan P2K3
di Perusahaan anda? disahkan Disnaker. √
Disnaker
 Dokumentasi hasil rapat P2K3,
pengkomunikasian hasil rapat P2K kepada - Bukti Rapat P2K3
pihak terkait dan bukti tindaklanjut (absensi, notulen)
rekomendasinya.
d Apakah perusahaan anda memiliki  Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang
Ada dalam Job
sistem pelatihan HSSE untuk lengkap dan komprehensif (pekerja baru, √
description dokumen
seluruh level di organisasi (pekerja Pekerja dan Manajemen) 3.b
baru, Pekerja dan Manajemen)?  Dokumen Matriks kompetensi pekerja yang
mencantumkan HSSE sebagai bagian dari
persyaratan.
 Dokumentasi pelaksanaan training.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 17 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
e Apakah Perusahaan Anda telah  Training Plan tersedia Training Plan
menyusun program training HSSE  Realisasi Program Training √
untuk memenuhi kompetensi yang  Evaluasi efektivitas training dan bukti Realisasi Training
disyaratkan dan memastikan tindaklanjutnya.
program training tersebut
dilaksanakan?
f Apakah perusahaan saudara  Dokumentasi pelaksanaan Induksi Umum.
Materi Orientasi
mempunyai program pelatihan  Dokumentasi pelaksanaan Job Orientation. √
Karyawan Baru
HSSE bagi pekerja baru?
g Apakah perusahaan anda memiliki  Tersedia Prosedur dan rencana rapat HSSE - Belum ada prosedur
program rapat yang membahas  Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE √
dan rencana rapat
tentang Aspek HSSE (mulai dari  Dokumentasi rapat koordinasi yang telah tetapi
rapat tingkat Manajemen hingga ke mencantumkan aspek HSSE sebagai bagian pelaksanaannya ada
tingkat pekerja/ fungsi)? dari pembahasan sesuai Prosedur yang
berlaku. - Absensi Rapat HSSE
meeting
h Apakah perusahaan anda telah  Tersedia program asuransi ketenagakerjaan
SDM
memiliki dan melaksanakan program bagi pekerja (mengikutsertakan pekerja √
asuransi ketenagakerjaan bagi dalam BPJS Ketenagakerjaan sesuai UU
pekerja? Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta
peraturan turunannya).
 Dokumentasi pendaftaran asuransi
ketenagakerjaan bagi pekerja oleh
perusahaan.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 18 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
i Apakah Perusahaan Anda memiliki  Bukti hasil Medical Check Up Pekerja
dan melaksanakan sistem Fit To (seluruh pekerja permanen, pekerja kontrak √
Work sebagai persyaratan dalam dan pekerja baru).
pelaksanaan pekerjaan (terutama  Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan Hasil MCU Karyawan
pekerjaan high risk)? monitoring statusnya.
 Dokumentasi Daily Check Up untuk
pekerjaan yang disyaratkan.
j Apakah perusahaan saudara  Dokumentasi pelatihan P3K
Hanya pelatihan PPGD
memiliki personil terlatih yang  Terdapat petugas P3K yang bersertifikat. √
bukan P3K yang
mampu melakukan Pertolongan
bersertifikat Kemnaker
Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
k Apakah perusahaan anda memiliki  Tersedia prosedur pengkomunikasian aspek
sistem untuk mengkomunikasian HSSE. √ - SPO MWT HSSE
aspek HSSE?  Dokumentasi rencana komunikasi HSSE.
 Dokumentasi pelaksaan program komunikasi - Dokumen hasil MWT
HSSE kepada pekerja.
- Dokumen contoh
komunikasi HSSE
melalui media cetak

l Apakah Perusahaan Anda Dokumentasi pengkomunikasian peraturan

mengkomunikasikan standar-standar dan standard HSSE yang berlaku kepada √ - Sosialisasi peraturan
industry dan peraturan baru HSSE pekerja dan manajemen. baru terkait HSSE
yang berlaku? pada saat HSSE
meeting
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 19 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
m Apakah perusahaan anda memiliki  Tersedia Prosedur pengendalian dokumen
sistem pengendalian dokumen dan  Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut. √
rekaman HSSE?  Evaluasi efektivitas pelaksanaan
pengendalian dokumen.

4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

a Apakah Perusahaan anda memiliki  Tersedia Prosedur pengelolaan risiko yang √ - Pedoman
sistem pengendalian risiko HSSE mencakup : identifikasi bahaya, evaluasi Manajemen Risiko
yang terkait dengan aktivitas/ risiko, pengendalian risiko dan pemantauan - Pelaksanaan
kegiatan operasional perusahaan? risiko dan praktek implementasi JSA (Job sosialisasi
Safety Analysis). manajemen risiko
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/
training terhadap prosedur tersebut kepada
seluruh pekerja terkait.
b Apakah perusahaan anda telah  Dokumentasi pengkomunikasian dokumen √
mendokumentasikan daftar risiko Risk Register/ HIRADC kepada pekerja. - Dokumen risk
HSSE dan mengkomunikasikannya  Dokumen Risk Register mencakup : Aktivitas register tahun 2020
kepada seluruh pekerja terkait? yang dilakukan, Potensi bahaya, Dampak,
Penilaian Risiko awal, Pengendalian yang - Dokumentasi
dilakukan, Penilaian Risiko akhir kepada sosialisasi risiko
seluruh pekerja yang terkait. kepada pekerja
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 20 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
c Apakah mitigasi/ tindakan yang  Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan √
tercantum dalam daftar risiko telah implementasi JSA dan Risk Register. - Dokumentasi
dilaksanakan dan dipastikan  Dokumentasi tindaklanjut terhadap perbaikan
pemenuhannya? rekomendasi pemeriksaan tersebut. berdasarkan risk
resgister

d Apakah perusahaan anda  Dokumentasi penyediaan APD dasar dan √ - Dokumentasi

menyediakan alat pelindung diri
(APD) bagi pekerja dan memastikan
APD yang layak telah digunakan
oleh pekerja sesuai fungsinya?
e Apakah Perusahaan Anda  Dokumen Program Hygiene Industry yang
melakukan pengukuran dan
pemantauan Hygiene Industry?
APD khusus (bila disyaratkan) untuk penyediaan APD
pekerjanya (tanda terima penyerahan APD, (foto)
list distribusi APD, dll). - Checklist
 Dokumentasi pemeriksaan APD (kesesuaian pemeriksaan APD
jumlah dan kelayakan fungsinya). dan tindak lanjut
 Dokumentasi tindaklanjut perbaikan hasil
pemeriksaan APD.
√ - Hasil pemeriksaan
mencakup Pengukuran dan Pemantauan lingkungan kerja
bahaya kesehatan di lokasi kerja. (pencahayaan,
 Dokumen pelaksanaan Program Hygiene kebisingan, angka
Industry tersebut yang dibuktikan dengan kuman, emisi udara,
laporan hasil pengukuran dan pemantauan dll
bahaya kesehatan di lokasi kerja.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 21 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
a Apakah Perusahaan anda telah  Dokumentasi target Kinerja HSSE di √ - KPI Perusahaan
memiliki rencana kerja HSSE yang Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE). tahun 2020
mengacu pada target kinerja HSSE  Dokumen rencana kerja HSSE/ Program - Program Kerja K3
Perusahaan? kerja HSSE di perusahaan tersebut telah tahun 2020
sesuai dengan KPI aspek HSSE perusahaan.
 Dokumentasi pelaksanaan review terhadap
pencapaian rencana/ program kerja HSSE.
b Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia prosedur kerja yang mengatur cara √ Prosedur terkait safe
Prosedur kerja yang mengatur aspek kerja aman/ safe work practice berdasarkan work practice
HSSE berdasarkan standard, standard/ peraturan/ best practice yang berdasarkan CLSR
peraturan, best practice aspek berlaku. Apabila dalam aktivitas pekerjaan Pertamina belum ada
HSSE, Corporate Life Saving Rules Perusahaan terdapat aktivitas yang termasuk
(CLSR) Pertamina yang berlaku? dalam 12 elemen CLSR Pertamina maka,
dalam prosedur kerjanya harus
mengakomodir cara kerja aman pada
kegiatan tersebut.
 Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut.
c Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia Prosedur Keadaan Darurat yang √
- Prosedur keadaan
Sistem Pengelolaan Keadaan berlaku. darurat
Darurat dan rencana keadaan  Tersedia rencana penanggulangan keadaan
darurat yang terkait dengan kegiatan darurat telah disusun dan ditetapkan. - Dokumentasi simulasi
operasional perusahaan?  Dokumentasi pelaksanaan simulasi keadaan keadaan darurat
darurat secara periodik (minimal 1 kali/
tahun).
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 22 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
d Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia Prosedur pelaporan dan investigasi √
- SPO pelaporan
sistem pelaporan dan investigasi insiden. Kecelakaan Kerja
kecelakaan (termasuk insiden yang  dokumentasi pelaporan insiden yang terjadi
dan Investigasinya
berpotensi menyebabkan Major (apabila terjadi insiden)
Accident)?  Dokumentasi laporan investigasi terhadap - Contoh hasil
kecelakaan yang terjadi (bila terjadi
kecelakaan).

6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

a Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan √ SDM
sistem pengelolaan perubahan Perubahan (MOC) terhadap perubahan
(Management Of Change) terkait personil, peralatan, proses kerja,
perubahan personil, peralatan, dokumentasi yang terjadi.
proses, dokumentasi?  Dokumentasi MOC yang telah dilaksanakan
terhadap perubahan yang terjadi.
 Dokumentasi review yang dilakukan terhadap
implementasi MOC.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 23 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
b Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia prosedur pengelolaan Sub √
Procurement:
sistem pengelolaan Sub Kontraktor Kontraktor yang telah mensyaratkan
yang mensyaratkan pemenuhan pemenuhan aspek HSSE. - Syarat K3 pada
aspek HSSE selama proses  Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut vendor
kontrak? mulai dari fase Administrasi sampai dengan - Prosedur
fase implementasi pekerjaan. pengelolaan
kontraktor/ pihak ke
3
- Syarat menjadi
vendor
c Apakah perusahaan anda memiliki  Dokumen program pemeliharaan peralatan √
- Proker terkait
sistem pemeliharaan peralatan untuk yang digunakan oleh Perusahaan. pemeliharaan
memastikan readiness dan  Dokumentasi pelaksanaan program peralatan medis dan
kelayakan fungsinya? pemeliharaan peralatan. non medis (sudah
ada dalam proker
P2K3)
- Hasil checklist
pemeriksaan alat
medis dan non
medis
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 24 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
d Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman √ Belum ada form permit
dan menerapkan Sistem Izin kerja (Permit To work) yang mencakup jenis to work
Aman untuk mengendalikan pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin Kerja
bahaya? Aman dan otorisasi personil terkait
penerbitan ijin kerja aman tersebut.
 Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan yang
telah diberlakukan SIKA.
e Apakah Perusahaan Saudara  Dokumen identifikasi peralatan pencegahan √
- Dokumen checklist
memiliki peralatan pencegahan & dan penanggulangan kebakaran, ledakan, APAR
penanggulangan kebakaran, pencemaran telah tersedia.
ledakan, pencemaran yang  Dokumentasi dan daftar peralatan - Daftar peralatan
terpelihara dan dapat berfungsi pencegahan dan penanggulangan tersebut pencegahan
dengan baik? yang telah disediakan. kebakaran
7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
a Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia prosedur yang mengatur tentang √ Belum ada prosedur
Sistem Audit dan Inspeksi HSSE inspeksi dan audit HSSE di perusahaan. yang mengatur tentang
yang dilaksanakan oleh personil  Dokumen program audit/ inspeksi HSSE
audit HSSE
yang kompeten? yang ditetapkan.
 Dokumentasi pelaksanaan program audit dan
inspeksi HSSE.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 25 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
b Apakah Perusahaan Anda telah  Dokumentasi Program pemeriksaan/ inspeksi √ - Proker inspeksi
melakukan inspeksi terhadap peralatan yang telah ditetapkan. peralatan
peralatan yang digunakan?  Dokumentasi pemeriksaan/ inspeksi - Checklist
peralatan yang dilakukan (secara internal pemeriksaan alat
dan eksternal).
- Sertifikasi operator
 Bukti sertifikasi operator/ personil yang
mengoperasikan peralatan yang harus
bersertifikasi.
c Apakah temuan-temuan audit, Dokumentasi tindaklanjut rekomendasi yang √ Form perbaikan alat
inspeksi dan rekomendasi investigasi dilakukan oleh Perusahaan terhadap hasil
kecelakaan telah ditindaklanjuti oleh Audit, Inspeksi, Investigasi.
Perusahaan?
d Apakah Perusahaan telah  Dokumentasi pelaksanaan √ Dalam bentuk LFE
mengkomunikasikan kasus-kasus pengkomunikasian insiden yang terjadi (di (Learning Form Event)
insiden yang terjadi (di perusahaan Perusahaan dan di luar Perusahaan yang dalam setiap acara
dan diluar perusahaan anda) terkait aktivitas pekerjaan perusahaan) resmi
sebagai pembelajaran terhadap kepada seluruh pekerja terkait. - Dokumen LFE
seluruh pekerja agar kejadian  Dokumentasi pelaksanaan pengukuran
tersebut tidak terulang? efektivitas pengkomunikasian insiden.
e Apakah Perusahaan Anda telah  Tersedia Manual tentang Sistem Manajemen √
menerima Sertifikasi sistem HSSE perusahaan.
pengelolaan HSSE dari lembaga  Tersedia sertifikat Sistem Manajemen HSSE
sertifikasi? yang diperoleh diperusahaan dari lembaga/
badan sertifikasi yang ditunjuk.
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 26 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
f Apakah Perusahaan anda memiliki  Tersedia prosedur observasi dan intervensi √ Belum ada prosedur
program observasi dan intervensi aspek HSSE. observasi dan
aspek HSSE (Pengamatan  Dokumentasi pelaksanaan program intervensi asepek
keselamatan kerja)? observasi dan intervensi aspek HSSE. HSSE
 Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi dan
intervensi aspek HSSE yang telah dilakukan.
g Apakah Perusahaan Anda memiliki  Dokumentasi pencatatan pencapaian kinerja √ Aspek HSSE masuk
sistem pemantauan terhadap kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE (seluruh dalam pencapaian
HSSE Perusahaan secara periodik? kategori insiden yang terjadi dan pencapaian kinerja perusahaan
program HSSE) selama lebih dari 3 (tiga) baru mulai Agustus
tahun terakhir. 2020
 Dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap
pencapaian kinerja HSSE Perusahaan
selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir.
h Apakah Perusahaan Anda telah Dokumentasi penghargaan HSSE yang pernah √ - Sertifikat zero
menerima penghargaan HSSE dari diterima dari client/ badan/ instansi terkait accident RS Gatoel
badan/ instansi terkait implementasi implementasi HSSE untuk periode 3 tahun
HSSE? terakhir.
i Apakah Perusahaan Anda pernah Dokumentasi sanksi yang pernah diterima dari √ Tidak pernah ada
menerima sanksi/ teguran/ kewajiban client/ pemerintah terkait implementasi HSSE sanksi/ teguran
untuk memperbaiki dari Pemerintah untuk periode 3 tahun terakhir (terhitung dari
akibat pelanggaran aspek HSSE tanggal pengajuan dokumen Penilaian
yang dilakukan oleh Perusahaan kualifikasi CSMS)
selama tiga tahun terakhir?
Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 27 dari 33

JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/

JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG

8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN

a Apakah Perusahaan Anda memiliki  Tersedia prosedur tinjauan Manajemen √ - Prosedur tinjauan
sistem tinjauan manajemen? terkait aspek HSSE. manajemen terhadap
 Dokumentasi pelaksanaan aspek HSSE ada
pengkomunikasian Prosedur tinjauan dalam SPO MWT
Manajemen yang berlaku. - Dokumentasi hasil
MWT
b Apakah tinjauan manajemen  Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan √ - Hasil MWT
tersebut dilaksanakan secara Manajemen yang telah dilakukan. - Evaluasi tindak lanjut
periodik dan hasilnya ditindaklanjuti?  Dokumentasi tindaklanjut hasil pembahasan
hasil MWT
tinjauan Manajemen.

Jakarta, 29 Maret 2021

PT. Nusantara Medika Utama

Direktur,

………………………………………….