RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

B.1 NAMA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

UNIT RAWAT JALAN KRIYANDAS NUSA MEDIKA WATOETOELIS

(PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA)

B.2 STATUS PENYUSUNAN UKL–UPL

Status penyusunan UKL–UPL (Baru)
Jika status penyusunan UKL–UPL revisi:
 Rekomendasi UKL–UPL
– Tanggal : -
– Nomor : -

 Izin Lingkungan
– Tanggal : -
– Nomor : -

 Alasan revisi UKL–UPL : -

B.3 LOKASI RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 Lokasi kegiatan
Alamat Kegiatan : Jalan Raya Watutulis RT 01 RW 02
Desa/Kelurahan Watutulis
Kecamatan Prambon
Kabupaten Sidoarjo
 Batas Lokasi Kegiatan
– Sebelah Utara : Jalan Desa Watutulis
– Sebelah Timur : Jalan Raya Watutulis
– Sebelah Selatan : Jalan Tangkis Sungai PG Watoetoelis
– Sebelah Barat : Tanah Hak Warga
 Koordinat lokasi kegiatan : 7.44ºLS, 112.57ºBT

B–1
 Peta lokasi terlampir
 Layout terlampir
 Foto–foto sekitar lokasi kegiatan terlampir

B.4 SKALA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 Luas Lahan : 348 m2
 Rincian Sertifikat
Tabel Rincian Sertifikat
Jenis Surat Tanah Luas (m2)
Sertifikat Hak Guna Bangunan No 3 348
Sertifikat Hak Guna Bangunan No. …………… -
Dst (bisa ditambahkan sesuai kebutuhan -
Total Luas Tanah

 Rencana Penggunaan Lahan

Tabel 1 Fasilitas dan Peruntukan Ruang
No. Bangunan Lantai Peruntukan
1 Klinik Praktik Lantai 1 Rawat Jalan (Ruang Dokter
Dokter Bersama Umum, Ruang Dokter Gigi,
dan IGD, Ruang Obat, Ruang
Laboratorium Pendaftaran, Ruang
(*Misalnya) Laboratorium), Rawat Inap

Lantai 2 -

Lantai 3 -

Lantai 4 -

Lantai 5 -

Kapasitas SRP (Satuan Ruang Parkir) 10 Mobil

Parkir

**) Dapat disesuaikan dengan kebutuhan

Tabel 2 Penggunaan Lahan Rencana Kegiatan

Luas Luas Tiggi
No Keterangan Bangunan Lahan Bangunan
(m2) (m2) (m)

B–2
1 Lantai 1 47 348 4
2 Lantai 2
3 Lantai 3
4 Lantai 4
5 Lantai 5

Parkir 50
Ruang 100
Terbuka
Hijau
Total RT 197 348

ALUR PELAYANAN PASIEN

KLINIK PRATAMA NUSAMEDIKA WATOETOELIS

B–3
 PASIEN

PENDAFTARAN

PEMERIKSAAN DOKTER

PEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB SEDERHANA

YA TIDAK

PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA APOTEK

KONSULTASI DOKTER KASIR PULANG

APOTEK RAWAT INAP RUJUK RS

KASIR PULANG

Praktik pada klinik meliputi:

– Pelayanan Rawat Jalan (Umum, Gigi, KIA, IGD, Khitan).
– Pelayanan Rawat Inap dengan kapasitas 10 Tempat Tidur
– Ruang Obat/apotek

Jenis Pelayanan Laboratorium Klinik meliputi:

– Pemeriksaan Kimia Darah
– Pemeriksaan Urin
Operasional klinik praktik dokter bersama dan laboratorium ini
nantinya mengacu pada peraturan Permenkes No. 09 Tahun 2004,

B–4
tentang klinik utama dan pratama mengacu pada Permenkes
Nomor 41/MENKES/PER/III/2010 tentang laboratorium.

B.4.1 Penggunaan Sumber Daya

a. Sumber Daya Manusia

 Tahap Konstruksi (sudah terlampaui)

 Tahap Operasi
– Sumber air bersih : AIR SUMUR
– Kebutuhan air bersih : 156.9 m3/hari

Tabel 1 Kebutuhan Air Pada Tahap Operasi

Jumlah
Air Limbah
Kebutuhan Air Kebutuha
Pengguna Jumlah yang
Sumber bersih n Air
Dihasilkan
Air Bersih Bersih
(orang) (m3/orang/hari) (m3/hari) (m3/hari)
1 2 3 4 = (2*3) 4*0,7
Karyawan (a) 24 0,50 12 8,4
Pengunjung (b) 150 0,30 45 31.5

Kebutuhan air bersih domestik rata–rata

57 39,9
(c) =(a+b)
PDAM Faktor jam puncak
1,50 85,5 59,85
(d) = (c) * 1.5
Kebutuhan air
20% kebutuhan domestik 17,1 11,97
tambahan
Total Kebutuhan air operasional (A) 159.6 111,72

– Volume air limbah {(A) x 70%} : 111,72 m3/hari

Tabel 2 Prakiraan Jumlah Kebutuhan Air Untuk

Perawatan dan Pemeliharaan Taman
Luas Asumsi Kebutuhan Air
Lahan Hijau kebutuhan air Air Limbah
Item
(m2) (lt/m2/hari) (m3/hari) (m3/hari)
(a) (b) (c) (c) x 70%
Kegiatan 100 1 100 70
Operasi
Jumlah (B) 100 1 100 70

Maka total kebutuhan air pada Tahap Operasi

= (A) + (B)

B–5
 = 159,6 + 70

= 229,6

* Contoh neraca air

Sumber dan
Karakteristik
Air Limbah

Air limbah domestik Air limbah domestik

(kegiatan konstruksi) (kegiatan operasional)
dihasilkan …. m3/hari dihasilkan ….. m3/rumah

Pemasangan septic Pemasangan …. unit biofil

tank sementara tank masing-masing .. unit
dengan volume …. m3 per rumah,
volume ... m3

Gambar Bagan Alir Pengolahan Air Limbah

B.4.2 Penggunaan Sumber Daya

a. Pemadam Kebakaran
Informasi jumlah APAR yang disediakan sesuai dengan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 26 Tahun 2008.

b. Pemadam Kebakaran
 Pengelolaan Limbah Padat B3
(Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah
padat B3 seperti cat, tiner, bola lampu bekas, penyediaan
TPS B3)
 Pengelolaan Limbah Padat Domestik/Sampah
(Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah
padat domestik). Perhitungan sampah pada tahap
konstruksi dilakukan berdasarkan prakiraan jumlah tenaga

B–6
 kerja. Timbulan sampah material pada tahap konstruksi
dilakukan dengan metode analogi yaitu sebesar 1 m3/
200 m2 dari luas bangunan. Pada tahap operasi dilakukan
berdasarkan prakiraan jumlah karyawan dan penghuni
perumahan dengan menggunakan klasifikasi jumlah
timbulan sampah berdasarkan Tchobanoglous et al., 1993.
Perhitungan jumlah timbulan sampah yang dihasilkan dapat
dilakukan dengan menggunakan rumus:
Jumlah timbulan sampah = Timbulan/orang/hari x Jumlah orang
– Prakiraan jumlah karyawan = …… orang …………. (1)
– Jumlah timbulan sampah
= 0,1 kg/orang/hari x prakiraan jumlah karyawan
= …... kg/hari …………. (2)
Note:
Misal timbulan sampah berdasarkan Tchobanoglous et al., 1993
sebesar 0,1 kg/orang/hari.

Tabel 1 Perhitungan Jumlah Timbulan Sampah

Sampah Jumlah total
Sampah Sampah Kebun
Kertas Plastik Kebun berupa sampah
Keterangan basah berupa daun
rerumputan domestik
(c) (d) (e) (f) (g) (h)
Prosentase
.....% .....% .....% .....% .....% 100%
timbulan (y)
Specific 290,717 88,995 65,263
59,33 kg/m3 237,32 kg/m3 -
Weight (z) kg/m3 kg/m3 kg/m3
Timbulan
(b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) (b) x (y) : (z) ....m3/hari
Sampah

Jumlah total sampah domestik

(h)
Sampah organik Sampah anorganik
(i) (j)
(c) + (f) + (g) (d) + (e)
Tambahkan informasi pengelolaan sampah, misal penyediaan TPS berupa
TPS Komunal dengan volume 10–20 m 3, serta bekerja sama dengan Dinas
Kebersihan Kabupaten Sidoarjo untuk pengangkutan sampah ke TPA
dengan ritasi pengambilan seminggu sekali.
c. Pengelolaan Limbah Cair Domestik

B–7
 (Uraikan jenis limbah dan penanganan terhadap limbah cair,
penyediaan Biofill Tank beserta informasi kapasitas Biofill
Tank).

d. Dan lainnya

B.5 GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAU

KEGIATAN
B.5.1 Persetujuan Prinsip Atas Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan
Sesuai dengan Izin Lokasi/Persetujuan dan Pemanfaatan Ruang
(P2R)/-

– Tanggal : 31 Mei 2005

– Nomor : 542 Tahun 2005

– Peruntukan : Poliklinik PG Watoetoelis

– Luas Lahan : 348 m2

Lampirkan:
– Foto copy Izin Lokasi/P2R/ 542 TAHUN 2005

B.5.2 Komponen Rencana Kegiatan yang Menimbulkan

Dampak

A. Tahap Operasi
 Pemenuhan tenaga kerja
 24 Orang

 Mobilisasi tenaga kerja

Mobilisasi tenaga kerja ini merupakan aktivitas keseharian
tenaga kerja operasi. Tenaga kerja yang digunakan terdiri dari
karyawan management estate. Kegiatan mobilisasi akan
terjadi pada pagi, sore dan malam hari.

B–8
 Operasional klinik praktik dokter bersama dan
laboratorium klinik
Setelah klinik praktik dokter bersama dan laboratorium klinik
siap ditempati, aktivitas operasional pun dimulai.

B–9