FORMULIR PERMOHONAN

PERTEK BAKU MUTU AIR LIMBAH

Nama Perusahaan :KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KORPRI KAB

SUKABUMI
Jenis Usaha :PRAKTEK DOKTER
NIB :8120005902814
Kode KBLI :86104
Lokasi Perusahaan :Jalan Siliwangi No 45 Palabuhanratu Kab.Sukabumi
Tanggal permohonan :29/09/2021

1
 FORMULIR PERMOHONAN PERSTUJUAN TEKNIS
PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

Kepada Yth:
Bupati Sukabumi
Cq Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Sukabumi
Di
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan

Baku Mutu Air Limbah sesuai Peraturan Pemerintah RI No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan PerMenLHK No. 5 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penerbitan Persetujuan Teknis dan Surat Kelayakan Operasional. dengan data-data sebagai berikut:

DIISI OLEH PEMRAKARSA/PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB

1. Jenis Permohonan
1. Permohonan Baru
2. Permohonan Perpanjangan

2. Klasifikasi Permohonan
1. Pembuangan Air Limbah ke Badan Air permukaan
2. Pembuangan Air Limbah ke formasi tertentu;
3. Pemanfaatan Air Limbah ke formasi tertentu;
4. Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanah

3. Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab
1. Nama :Ns Usup Supaindi,.S.Kep,.Ners
2. Jabatan :PJ UKL UPL
3. Alamat :Jalan siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kab.Sukabumi
4. Nomor Telp./Fax : 085624462058
5. Alamat e-mail :usup_fahri@yahoo.co.id

4. Identitas Pemrakarsa/Perusahaan

1. Nama Perusahaan : Klinik Pratama Rawat Inap Korpri Kab.Sukabumi

2. Bidang Usaha : Praktek Dokter
3. Jenis Kegiatan : Rawat Inap dan Rawat Jalan
4. Alamat Kantor : Jalan Siliwangi No 45 Palabuhanratu Kab.Sukabumi
Kel.Palabuhanratu /Kec.
Kode Pos. …………….
5. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)..…………………..
6. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………….
Kel : …………………….…/Kec. ...……………………….......

5. Data Pemrakarsa/Perusahaan

Dokumen Perizinan Nomor Pemberi Ijin Tanggal

No
(salinan izin dilampirkan) Berlaku
1. NIB
2. Izin Usaha/kegiatan
3. IMB/PBG
4. SIPA/IPAT/SIPPA (ijin pengambilan air)
Rekomendasi UKL-
5.
UPL/PKPLH/SKKLH

2
 Izin lain yang berkaitan dengan
6.
pengelolaan limbah lainnya

1. Standar Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah, meliputi:

A. Deskripsi Produksi/Layanan/Usaha/Kegiatan

No Data yang diperlukan Data yang dilampirkan Lengkap/tidak

lengkap
1. Jenis Usaha/Kegiatan
Kapasitas Usaha/Kegiatan:
2. - Luas lahan/bangunan
- Kapasitas produksi
Jenis bahan baku dan/atau bahan
3.
penolong yang digunakan
Jumlah baku dan/atau bahan penolong
4.
yang digunakan
Proses Usaha dan/atau Kegiatan termasuk
kegiatan penunjang yang berpotensi
menghasilkan Air Limbah: (lampirkan
5.
diagram alir proses)
- Proses Utama
- Proses Penunjang
Neraca air
6. (lampirkan dalam bentuk gambar diagram
alir)
Fluktuasi atau kontinuitas produksi dan Air
7.
Limbah
Jaringan perpipaan mulai dari sumber
8.
hingga badan air penerima
Layout Keseluruhan lokasi usaha/kegiatan
9. yang menunjukan lokasi IPAL
(lampirkan dalam gambar dengan skala)
Layout IPAL dengan saluran air limbah
serta lokasi pembuangan air limbah
10.
(outfall)
(lampirkan dalam gambar dengan skala)

B. RONA LINGKUNGAN AWAL (Dilengkapi bagi permohonan baru/perubahan)

Data yang
No Data yang diperlukan Lengkap/tidak lengkap
dilampirkan
1. Perhitungan Kapasitas IPAL
2. Keperluan Perhitungan Prakiraan
Dampak;
Komponen Lingkungan Yang Terkena
Dampak;
a. Badan Air permukaan ( sebutkan
nama badan air penerima, baku mutu
air permukaan yang digunakan,
lokasi pengambilan contoh uji, debit
3. badan air penerima, alokasi beban
pencemar air, mutu sedimen).
b. Air tanah
c. hidrologi dan morfologi Badan Air
permukaan
d. biota air
e. ekosistim yang memiliki nilai
penting

(Penjelasan lebih rinci terkait Rona Lingkungan Awal dapat diliat pada PerMenLHK 5 Tahun
2021, Lampiran II tentang Tata Cara Penyusunan Kajian Teknis)

3
 C. PRAKIRAAN DAMPAK (Dilengkapi bagi permohonan baru/perubahan)

No Data yang diperlukan Data yang Lengkap/tidak

dilampirkan lengkap
Perhitungan Baku Mutu Air Limbah:
a. jenis parameter
1. b. kadar parameter
c. debit air limbah
d. beban pencemar air
2. Sebaran Air Limbah
3. Sifat penting dampak
4. Penetapan titik pemantauan air pada Badan Air
permukaan

(Penjelasan lebih rinci terkait Prakiraan Dampak dapat diliat pada PerMenLHK 5 Tahun 2021,
Lampiran II tentang Tata Cara Penyusunan Kajian Teknis)

D. RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMATAUAN LINGKUNGAN

Data yang
No Data yang diperlukan Lengkap/tidak lengkap
dilampirkan
1. Rencana Pengelolaan Lingkungan, yang
perlu dicantumkan antara lain:
a. kapasitas instalasi pengolahan Air
Limbah
b. teknologi sistem pengolahan Air
Limbah
c. unit proses atau unit operasi
d. kriteria desain setiap unit proses
e. alur proses dan layout instalasi
pengolahan Air Limbah
f. pengelolaan lumpur dan/atau gas
yang dihasilkan
2. Rencana Pemantauan Lingkungan, yang
perlu dicantumkan antara lain:
a. Titik penaatan (outlet), cantumkan
titik koordinat !
b. Titik pembuangan Air Limbah
(outfall)
c. Titik pemantauan Badan Air
permukaan, cantumkan titik koordinat
d. Mutu Air Limbah
e. Mutu air pada Badan Air permukaan
yang dipantau
f. Mutu air tanah yang dipantau
g. Frekuensi pemantauan
3. Sistem penanggulangan keadaan
darurat, antara lain:
a. unit yang bertanggung jawab
terhadap penanganan kondisi darurat
b. rencana dan prosedur tanggap
darurat
4. Prosentase (%) Internalisasi Biaya
Lingkungan
5. Periode waktu uji coba IPAL

(Penjelasan lebih rinci terkait Rencana Pengelolaan Dan Pematauan Lingkungan dapat diliat pada
PerMenLHK 5 Tahun 2021, Lampiran II tentang Tata Cara Penyusunan Kajian Teknis)

2. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

4
 N Data yang Lengkap/tidak
Data yang diperlukan
o dilampirkan lengkap
Struktur Organisasi
Sumberdaya manusia:
a. Penanggung Jawab Pengendalian
Pencemaran Air;
b. Penanggung Jawab Operasional
Pengolahan Air Limbah
c. Kompetensi Lainnya Sesuai Dengan
Kebutuhan

3. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

N Data yang Lengkap/tidak

Data yang diperlukan
o dilampirkan lengkap
1. Perencanaan
2. Pelaksanaan
3. Pemeriksaan
4. Tindakan

(Penjelasan lebih rinci terkait Sistem Manajemen Lingkungan dapat diliat pada
PerMenLHK 5 Tahun 2021, Lampiran IV tentang Tata Cara Penyusunan Sistem Manajemen
Lingkungan)

Sukabumi,.......................................

( .............................................)
Catatan :
- Semua kolom diisi sesuai usaha/kegiatan/layanan
- Semua poin wajib diuraikan sesuai dengan rencana proses usaha/kegiatan
- Dicap dan ditandatangai oleh pemohon/penanggungjawab usaha/kegiatan