LAPORAN HASIL

MEDICAL CHECK UP

YAYASAN BADAN RUITTAH SAKIT GEREIA KKISTEN PASUNDAN

RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Jl Kertabumi No. 44 Karawang, Telp. (02671 : 4A7877 - 401818
Fax. : 404472

CY€H€ BCT#itEFf
Nama
32 THH
Umur
PRIBADI
Alamat
mSIt urDIcAL CHIX UP
Pekerjaan
Hospital
Phone. : (0267) 4018t7 / 401818 I 404473
Fax. : (0267) 4A4472 I 4018t3 I 401202
Fax Direksi : (0267) 4t6540
ll. Keftabumi No. 44, Karawang 4L3L1, Jawa Barat
www.bayukarta.co.id HASIL ]UTEDICAL CHECK UP
-ffi RS. BAYUKARTA

Nama Oyok Muslim Perusahaan PRIBADI

Umur 30 thn Periksa 11t09t2421

Badan 45,9 kg Tekanan darah '124188 mmHg

Badan 159 cm Nadi 100 )dmnt
Kebiasaan merokok Femafasan 20 n/menit, teratur
tidak ada Suhu c
dalam batas normal.
Getah Bening dalam batas normal.
Thyroid dalam batas normal.
visus od: 6112, visus os: 6i20 Tidak Buta llllarna
Mt intak -/+.
Kardiovaskuler dalam batas normal.
istem Pernafasan dalam batas normal.
Pencernaan caries gigi.
(* Ekskresi dalam batas normal.
Saraf Pusat dalam batas normal.
dalam batas normal.

dalam batas normal.

Rutin Agak keruh, darah samar (+),eritrosit banyak, bakteri (+).
Rutin tidak dilakukan.
Profil Lemak tidak dilakukan.
Profil Hati HBsAgRapid: dalam batas normal, SGOT SGPT: dalam batas normal.
Profil Ginjal dalam batas normal.
Gula Darah Puasa dalam batas normal.
Darah 2 Jam PP dalam batas normal.
Hb (HbA1c) tidak dilakukan.
Darah tidak dilakukan.
Test Amphetamine, Benzodiazepin, Morphine, Marijuana, Cocaine (-) Negatife.
tidak dilakukan.
tidak dilakukan.
HIV

dalam batas normal.

dalam batas normal.
dalam batas normal.

dalam batas normal.

AD : Tuli campur sangat berat

AS: Tuli

(< 18,5 :Underueight ) anjuran makan teratur dengan gizi seimbang olah raga dan cukup istirahat.
- Penurunan ketajaman penglihatan,anjuran konsul ke dokter spesialis mata.
Terdapat lubang gigi (caries dentis),kebersihan mulut kurang terjaga, anjuran segera kunjungi doktergigi anda.
- lnfeksi saluran kencing, anjuran banyak minum air putih dan konsul ke dokter spesialis dalam.
- Gendang telinga tidak ufuh, sertai dengan pemeriksaan audiometri AD tuli campur sengat berat
dan AS luli campur sedang mengarah pada adanya gangguan pendengaran. Saran konsul ke dokter
spesialis THT.
Drug Test Amphetamine, Benzodiazepin, Morphine, Marijuana, Cocaine (Negatif).
Kesimpulan: Fit WiE! NaE

Pemeriksa:

148

ris.
6ffi
r.A"--.a&<
I rn;
Check Up'
\{-lri*}l,,
Hdspital
Phone. : (0267) 40t9t7 / 401818 I 404473
Fax, : (0267) 404472 / 401813 I 407202 RS. BAYUKARTA
Fax Direksi : (0267) 416540 Toueh With Heart and Professlonal
Jl. Kertabumi No. 44, Karawang 4l3ll, Jawa Barat
www.bayukafta.co.id
Penanggung Jawab : Frida Sunarto, dr, SpPK, M.Kes.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. MR / tau / 2LO42O35
L97428 Dr. Pengirim I Asteria Seplyarlnl, dr
Nama OYOK MUSLIM BIN ABIDIN No. Reg : REG/OP/210911-0071
Tg1 T,ahir 30-01-1989 (32 Th ) Tg1. order : 71'09-2021 09:03:00
Asaf Pasien UNIT MEDICAL CHECK UP Bahan drterima : 11-09-2027 09:12:00
Jen-rs Pas]-en PRIBADI Tg1. Validasl : 11-09-2021 12:30:00
Penanggung PRIBADI Hafaman:7/A
Pemeri ksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

L .AKET ET'NGSI GINJAI,

KIMIA KLINIK

Ureum 25.0 mq/dt 16.6 - 48.5 Urease / GLDH

Creatinin 4.11 mgldr, a.67 - L.L1 Enzimatic
ouri.metric
Cof
Asam Urat )A mg /dt 3.4 - 7.0 Enzimatlc
Colourimetric
PAICEII E'T'NGSI HATI SEDERHA}IA

SGOT (AST) 30 U/ L <4L Enzlmatic,

IECC, without
pyridoxal
phosphate
SGPT (ALT) U/L < 40 Enzlmatic,
IFCC, without
pyridoxal
phosphate
PAKET PROFIL LET'IAI(
LKolesterol Total L99 msldl < 200 Enzymatic
colorimetric,
IDMS .

Kol-esterol HDl, 50 mg,/dr, >: 40 Direct,

Homogenous,
enzymatic
coforimetry
Kolestero.I LDL LZd mq/dL < 155 Direct,
I{omogenous,
enzlanatic
colorimetry
Trigliserida 101 mg/dr, < 150 Enzymatic
colorimetric -
GPO
 Hospital
Phone. : (0267) 4018t7 / 401818 I 404473
Fax. : (A267) 404472 / 401813 I 401202 RS. BAYUKARTA
Fax Direksi : (0267) 416540 Tnirch With l-teaft and Frofessisr:al
ll. Kertabumi No. 44, Karawang 4l3lt,lawa Barat
www.bayukafta.co.id
Penanggung Jawab : Frida Sunarto, d; SpPK, M.Kes

HASI L PEM ERI 5(5AAN !.ABORATORIU M

No. MR / laA 19L428 / 2tO42O35 Dr. Pengirim I Asterj-a Septyarini, dr
Nama OYOK MUSLIIT{ BIN ABIDIN No. Reg : REG/OP/210911-0077
Tgl Lahir 30-01-1989 (32 Th ) Tg1- order : 11-09-2021 09:03:00
AS 1 PASACN UNIT MEDICAL CHECK UP Bahan diterima : ll-09-2021 09:,L2:00
Jenis Pasien PRIBADI Tg1. Valldasi :11-09-2027 1,2:30:00
Penanggung PRIBADI Halaman:2/A
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

L EI4AEOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 1E I1
AJ - q/dL L3.2 - l1 .3 Sulfolyser Hb

Leukosit 10^3/pL 3. 80- 10. 60 Elourecene

Elowcytometri
Hematokrit + A1 1 VolB 44.0 - 52.0 DC Detection
with
hydrodynamic
focusing
Laju Endap Darah (1 jam) 10 mm/ j am

Trombosit 333 10^3/pL 150 - 440 DC Delection

with
hydrodynamic
focusingr
Eratros r t t q3. 10^6/pL 4.40 - 5.90 DC Detection
with
hydrodynamic
focusing
Hitung Jenis Leukosit
BASOI.TI n % 0-1
i Eosinoflf *1 z 2-4
Batang/sTAB *0 z 3-5
Limfosit 33 z 25-44
Monosit 7 z 2-8
Segmen 59 z 50 - 70
Nilai Eritrosit Rata-Rata
VER (MCV) 84 .4 6 80- 100 Kalkulasi
HER (MCH) 30.6 pg 26-34 Kalkufasi
KHER (MCHC) * 36.2 % 32-36 Kalkufasi

KIMIA KTINIK
 Hospital
Phone. : (0267) 40LBL7 I 40l8t9 I 404473
Fax. : (0267)4044721401813 I 40t202 RS. BAYUKARTA
Fax Direksi : (0267) 4L6540 Touch With ilteart and Pr*f*sslcnal
ll. Kertabumi No. 44, Karawang 4l3lL,lawa Barat
www.bayukarta.co.id
PenanggungJawab : Frida Sunarto, dr, SpPK. M.Kes.

HASI I- PEM ERI KSAAN LABORATORIUM

No. MR / I-aA 191428 / 2LO42035 Dr. Pengirim I Ast.eria Septyarini, dr
Nama OYOK M'SLIM BIN ABIDIN No. Reg : REG/OP/210911-0077
Tg1 l,ahir 30-01-1989 (32 rh ) Tg1. Order i 11-09-2021 09:03:00
Asal Pasien UN]T MEDICAL CHtrCK UP Bahan diterima : 77-09-2021 A9:12240
Jenls Pas.len PRIBADl Tg1. Valldasi :11-09-202L \2:30:00
Penanggung PR]BADI Hal-aman;3/4
Pemeri- ksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

\loko=u Puasa 95 mg/dt "76 - 110 Enz\rmatic -

Hexokinase, UV

Glukosa 2 Jam PP 175 mg,/dr' < 740 Enz)rmatic -

Hexokinase, UV

HEPATITIS T'IARKER

HBsAg - Rapid Non Reactive Non Reaktive ICT

T,RINAIISA

Urin Rutin
Warna Kuning Tidak
Berwarna/Kuning
Muda
Kekeruhan Agak Keruh Jern1h
BeraL Jenis 1 020 1.00 5 - 1.030 Refraktometer
pH 6 5 4.5 - 8.0
L Protein ( ) Negatif (-) Negatif
Glukosa Urin iReduksi) ( ) Negatif (-l Negatif Carik Cel-up
Benda Keton ( Negatif (-) Negatif Carik Celup
Bilirubin ( Negatif (-) Negatif Carik Celup
Urobilinogen ( Neqatlf (-) Negatif
Nitrit ( Negatif /-) Negatif
Darah Samar ( +) Positif (-) Negatif
leukosit Esterase ( -) Negatif Negatif
Sedi-men
Sel Epitel 2.- 3 ntr
LeukosiL 2-4 /LPB 0-1
Hospital
Phone. : (0267) 40t8r7 / 401818 I 404473
Fax. : (0267) 404472 / 401813 I 401202 RS. BAYUKARTA
Fax Direksi : (0267) 4t6540 Touch With Heart and Professicnal
Jl. Kertabumi No. 44, Karawang 473L1, Jawa Barat
www.bayukafta.co.id
Penanggung Jawab : Frida Sunarto, dr, SpPK. M.Kes,

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. MR / laA 791428 / 2LO42O35 Dr. Pengirim I Asteria Septyarini, dr
Nama OYOK M,SLIM BTN ABIDIN NO. RCg : REG/OP/210911-0077
Tg1 Lahir 30-01-1989 (32 Th ) Tg1. order : 77-09-2021 09:03:00
Asaf Pasien UNIT MEDICAL CHECK UP Bahan diterima : 11-09-2021 09:72:04
J enls Pasl_en PRIBADI Tg1. Validasi :11-09-202L L2:30:00
Penanggung PRIBADI Hafaman:A/A
Pemeri-ksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Eritrosit BANYAK /LPB 1_2

Vristal
Sifinder
Lain-l-ain (+) Bakteri

NAPZA

Amphetamine (-) Negatif (-) Negatif rCT

Benzodiazepin (-) Negatif (-) Negatif rCT

Morphine (-) Negatif (-) Negatif ICT

Mari-juana /Gan1 a (-) Negatif (-) Negatlf ICT

Cocaine (*) Negatif (-) Negatif ICT

Diverifikasi o1eh, Diotor

Yusi Nurhayati, Amd.AK

Yusi
77-09-2027 12:30
 AMArco Clinic:
Patient Oyok, Muslim
DOB: 30/01/1989
Patient lD: 191428
Date of Evaluation: 11109120?1
Examiner

Ear PTA 99 dBHL Lefl Ear PTA 38 dBHL

0 0

10 10

20 20

30 30
\ -\\ 1\
€
40
J
T.
(D
E 50
-E
J
iD
.E .tE
o 60 o
o
J
o
J
70

80

90 90
1 f

100

110

125 250 500 lk 2k 4k 8k 't25 250 500 1k 2k 4k 8k

Frequencry in Hz Frequenry in Hz

Masking Level Leff in dBHL Level :in dBHL

Hz 125 250 500 750 '1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k Hz 125 250 500 750 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k
AC AC
BC BC

levels in
% WRS Sione \r1/RS Mask Condition MCL UCL L R

x Phones o
t_ )( lnsert e
1!l MCL lrl
uucLu
5 Speaker 5
fi Aided R

Notes

frT) w d{a lnAt carnyw {A1W

A4 Ah|6 lt,,\ Urwyw Sib
lra"unt 7t l7

Signature:
& Calibration date: 23 I 1 0 1201 I
 F
6)

E!
v
o
C
m
I
I
m
N
:

=
:i ,i
IU
::i:!::::
::t::::::
:'.1 .i: . .: h
zoo ):::
:H:
:,\ll h
=
E

:::l
:::l
rlril:
:F:
/\

-
I.

fi:i
t
i: :: t:ai+
o :l
a:
c )
::.: f:
s.. I ;:E o
:01 ;.:C
:8.,,: t:: 7
ifl m
,L:: :tsJ : :
-
d :l
m

a
D
E
m
a
I
m
N

2 !]l

;
o
r
m

o iil
m I
=
m
I tr
i c)
m

D
v
C
m
! I
I
m

.A
zo
o :.:.;tti
= : :::: i: .
o=
zo ::t::(:
o
I
=
h
o

\
 RUMAI{ SAKIT BAYUKARTA
UNIT INSTALASI RADIODIAGI\OSTIK DAN IMAGI1YG
JI. Kertabumi No"44, Karawang Kulon - KarawangTelp. (02S7i 401818, Fax (0627) 4A4472

No.
Film : M.4 No. Reg / MR :REGIOP/210911-0077 I 191428
Nama : OYOK MUSLIM
BIN ABIDIN TLlUmurlJK :30-01-1989 l32lM
AIAMAT : DSN BABAKAN
003/006 - SUBANG Tgl. Periksa :11-tl9-X21
Dokter Pengirim: ASTERIA SEPTYARINI, dr Poliklinik i Kamar :UNIT MEDICAL CHECK UP
Pembayar : PRIBADI Ruang Rawat :UNIT MEDICAL CHECK UP
Pemeriksaan : THORAX AP / PA Kelas :r\tnr Ka'as

Teman sejawat yang terhormat,

ASTERIA SEPTYARINI, dT

Klinis:MCU

Thorak PA

! Foto simetris dan inspirasi cukup.

Soft tissue dan skeletal normal.

Trakea masih di tengah.

Cor tidak membesar.

Tidak tampak kalsifikasi aorta.

Mediastinum dalam batas normal.

Lokasi bayangan hepar dan gastric bubble dalam batas normal.

Sinuses tajam dan diafragma normal.

Pulmo:

Hili normal.

Corakan bronkovaskuler normal.

Tidak tampak infiltrat/konsolidasi

KESIMPULAN:

Cor dan pulmo dalam batas normal.

Karawang , 11 September 2021

i.
DEDE MARINA, dr.,Sp.Rad

Avicenna HIS, Print Date : 11-09-2021 12:15 - 17.09.00ss Page: U1