M

ff
RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
Jl. A. Yani No. '13 Sorong Telp. (0951) 321362,321581 Fax. (0951) 326110
[5H,*![DJ5* MEDICAL CHECK UP
TPENTTTAS
Nama WEMPIGOEVANO IRIBARAM. TN
TanggalLahir 2aoztlesi No. MCU No. MCU to1zrtrtoNuu
No' Peg 053947 No. Register s1222017g6
Bagian / Direktorat PT. MENARA SUKSES ABADI

l. Anamneeis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tidak ada keluhan Keterangan Lain :
Riwayat Penyakit Dulu .
Diet : Tidak ada diet khusus
Tidakada Raga
Olah : Tidak teratur
Riwayat Keluarga : Merokok : 10 Batang/hari
Hipe(ensi : I-I ObatRutin : Tidakada
:
DiabetesMelitus [-l Alkohol : Tldak
:
PenyakitJantung [-] AErgi : Tidakada
AsmaBronkiale : t-I
2. Pemeriksaan Fislk
TD ' 94/59 mm/hg Nadi 42 x/menit
TB : 114 cm BB Kg

vOD : 6rE (L. Pandang: Nomat) Baca Plano

VOS '. 6n,5 G. Pandang: Normal) BW Dalam batas normal
Telinga :
Hidung
Telinga Luar : balam batas normal Septum Nasal
Kanal Ekgtemal : Dalam batas normal Dalam batas normal
Mukosa
Membrana limpani : Dalam batas normal Dalam batas normal
Konkha
Dalam batas normal
Tenggorokan :

Oro - Pharynx : Dalam batas normal Tonsil Dalam batas normal

Naso - Pharynk : Dalam batas normal Lain - lain Romberg test Negatif
Pomeiiksaaii GiAi :

Abdomen Hati : Dalam batas nomal Kulit : Dalam batas normal

Limpa : Dalam batas normal Kel. LimE : Dalam batias normal
Ginjal : Dalam batas normal sistem Saraf : Dalam batas normal
Ekstrcmitas : Dalam batas normal Vask. Peribr : Dalam batas normal
I. Pemenrsean F6nunlano
Trcadmill Test
Toraks Foto Dalam batas normal lskemia : -

Laboratorium SGOT dan SGPT meningkat Hemodinamik : -

Ai;ilmia :-
spirometri
Fitness :-
Audiemetri ADS Oalam batas normal Functionai ehss :-
ECG rssting SinusAritmia

4. Sanan lstirahat yang cukup dan Olahraga teratur

5. Kesimoulan
FIT

Sorong, 241212022
 P.ttTAMIOt(A
RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG ?iJ141S:{ Sd !419l

Name: wempi lD: 244L Datet 2gtl2l2o2z

Last Illamei lribaram Age: zs Relerencet
Gender: Mate Technlcianr - Cal. Datet oTto4tzozt

!,.t, llrtr €
1' 6{) ?50
7o..|...',.l.-'-i..'!.-'i.].'-i.'i...i'7o

11()
11O'r' .:, . I i--i. 1. l- i.: i.-a- lto
110

t20 12(, :

125 250 500 750 lK 1K5 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 750 lK 1(5 2K 3K 4K 6K aK

AC ACM BCMS BCMSM BCF BCFM FF AC ACM BCMS BCMSM BCF BCFM FF

a25 250 soo 750 1K 1K5 2K 3K 4K 6K 8K

ACL 25 25 20 15 15 15
ACR 30 30 20 20 L5 20
BCt
BCR
FFL
FFR

ELI lndex
Right Ear:
C. Normal

Left Ear:
C. Normal

Comments

Page71L
E

RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG

J\. A. Yan\ No. 1 3 Sorong Te\p. (S951) 321i62, 3?1 5S1 F ax. ($951) i?611$
KES,ETUTAN ANDA ADALAIT'PERIATL4N UT4A44 KAMI

ilffi1 ilt|! il|l ililtil

LABORATORIUM KLINIK s 1?22 01736
No. Reg. : s1222A1736 No. MR / Lab 053947 /
Nama : WEMPIGOEVANO IRIBARAM. TN Dr. Pengirim MIRESTY INDRIASTUTI

Umur / Tgl. Lahir '. 25 22t47t1997 Tgl. Permintaan ZSDesember 2422

No. Pegawail Unit : 053947 I J00338 Keterangan Klinis

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAINORMAL

FAAL HEMOSTAT'S
1. GOLONGAN DARAH
HEMATOLOGI
2. PI-ANO TEST
3" DA.RIIfI,LENGK}IP HEITTAGLOBIN GIDL

LECKOSIT 7,7 RIBU/MM3 4000 _ 10000

L.E-D 7t18 MM/JAM

N.SEGMEN 40 _85
Lh,TFOSIT 22,8 m -ffi
MONOSIT 6,8 2 _6
HEMATOKRIT 49,3 36,0 _ 48,0
't0. TROMBOSIT 223 RIBU/MM3 150 _ 400
11. ERITROSIT 5,41 JUTA/MM3 3,50 - 5,50
12. M.C.V 91,1 80 _ 100
13. M.C.H 30,3 PG 26,5 _ 33,5
14. M.C.H.C 33,2 32 _37
IMUNOLOG'lSEROLOGI
15. HMTEST - NEGATIF

KIMIA KLINIK
16. ALKALI FOSFAT u/l A:30, D:30 - A:300;
17, ALKOHOLTEST
18.'HBAIC Yo

19. KIMIA KLINIK GLUKOSA SEWAKTU mg/dl 7A _ 204

GLUKOSA PUASA mg/dl 70 _ 100
GLUKOSA 2 JAM PP 126 mgldl <140

TOTAL-CHOLESTEROL 191 mg/dl <200 -

HDL - CHOLESTEROL mg/dl L:>35;

LDL - CHOLESTEROL mgldl <130

TRIGLISERIDA 131 mg/dl

26. mg/dl 10 _50

Catatan Lab. Sorong, Pemeriksa

'Waktu Pengambilan Spesimen : 281 1 21 2022 1 4: 1 8: 00 28Desember2A22 Ka. Lab.
SAHRUDIN J 281121202214:2't:01
Print By ; SAHRUDIN JAUDI
 RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
Jl. A. Yani No. 13 Sorong lelp. (0951) 321362,321581 Fax. (0951) 326110
;;;;;; KESEIATAN ANDAADAI,AH PERH4TUN I]T4MN K4MI

ilffiillllililillrlilt|flil||ill
LABORATORIUM KLINIK 1 22201736
No. Reg. : $1222A1736 No. MR / Lab : 053947 /
Nama : WEMPIGOEVANO IRIBARAM. TN Dr. Pengirim : MIRESry INDRIASTUTI

Umur / Tgl. Lahir : 25 22t47n997 Tgl. Permintaan : 28 Desember2O22

No. Pegawail Unit : Keterangan Klinis ..
053947 / J00338

JENIS PEMERIKSAAN HASlL SATUAN NILAINORMAL

KIMIA KLINIK
27. KIMIA KLINIK CREATININ 0,8 mg/dl L:0,6-1,1;W

URIC ACID 6,7 mgldl L:3,4 -7,0',

BILIRUBIN TOTAL mg/dl < 1,0

BILIRUBIN DIRECT mgldl - < 0,25

31. BILIRUBIN INDIRECT mgldl < 4,75

32. 6 _30
SGPT 34 L:7-32;W
34. TOTALPROTETN GRrDL - s,0 - 8,0
ALBUMIN gr/dl 3,s _ 5,0
GLOBULIN

,51 . GAMMAGT U/L - L:8-35;

38. ttESAG

MIKROBIOLOGI
39. FEACES Konsistentsi

41.

Sisa Makanan

Telur Cacing

PARAS'TOLOGI
44. DDR

SED'MEN URINE
45. SEDIMEN URINE 1-2 _<5
0-1 -<3
47 Sel Epitel Negatif Epitel

48. Negatil

Negatif _<2
Fungi Negatif Negatif - Negatif
51. Negatif Negatif Negatif

Catatan Lab. Sorong, Pemeriksa

Waktu Pengambilan Spesimen :2811212022 14:1 8:00 2SDesember 2022 Ka. Lab.
SAHRUDIN J 2A121202214'.21:01
Print By: SAHRUDIN JAUDI
 RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
Jl.A. Yani No. 13 Sorong Telp. (0951) 321362,321581 Fax. (0951) 326110
:'-":.:;: KESEHITAN Ai-D.t ADAL{H PERH4TL4N UTilvL.l KlVl

il illll illl illl illlr il] t|llt illt tilt

LABORATORIUM KLINIK s12220 1736
No. Reg. : s1222417fi No. MR / Lab 053947 /
Nama ' WEMPIGOEVANO IRIBARAM. TN Dr. Pengirim MIRESTY INDRIASTUTI

Umur I Tgl. Lahir :25 22t07t1997 Tgl. Permintaan 28 Desember 2022

No. Pegawai/ Unit : 053947/J00338 Keterangan Klinis

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

URINAL'S'S
52. URINE LENGKAP Negatif mg/dl Negatif

Negatif mg/dl Negatif

Negatif mg/dl Negatif

SG (MJenis) 1,015 _ 1,003-

pH 6,0 5,0 - 7,0

57. Negatif mgldl - Negatif

Urobilinogen Negatif mg/dl _ 0,2 - 1,0

|{egatif - ifegiatif
Eritrosit Negatif Negatif

Negatif lvL - Negatif

62 WARNA Kuning jemih

Catatan Lab. Sorong, Pemeriksa

Waktu Pengambilan Spesimen : 281 1212022 1 418:A0 28D*ember2022 Ka. Lab.
SAHRUDINJ 28fi2/202214.21:A1
Print By : SAHRUDIN JAUDI
 RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
rap? catatan untuk mempermudah oembacaan
@
PER?AMEDKA
Jt. A. YANI NO 13 SORONG. PAPUA BARAT
Telp (0951) 321s81 Fax (0s51) 326LLo
kslr menurut bentuk QRS antaran l, ll, dan lll oblik / normal
deviasi kanan
deviasikiri EIEKTROKARDIAGRAM
dev, ka pathol
dev, ki pathol
(EKG)
-9(} t
I Tanggal
'uS | \t-'1 't
NoMR:rn tn mtI
\
F,;l m
IVVVI
Nama Pasien 1wIqI 9-. II?YW rg,Lahir .l: lI I!?.1Y

Poliklinik / Ruangan
vov
l*tfrl-'
Diminta oleh dokter l: !!)1 : YY:Y%
&
-:r- Konklusi 9m, s avtlwct

lnA-l
Irrr l- -\

/
azo
Mean axis ditaksir
menurut bentuk
kompleks QRS
I ll dan lll (Dr
 PT. PERTAMINA BINA MEDIKA
(PERTAMEDTKA)
RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
JL. Ahmad Yani No. 13 Sorong Papua Barat 98414-Indonesia
PERTAMEDII(A Telp. (09s1) 321362 Fax. (0951) 321110
PTft TAMII{A 8I$tA Mf DIKA

BAGIAN RADIOLOGI

Nama Pasien WEIIPI REOVANO IRIBARAIIT TN

Tanggal Lahir 22i47n997
Status PT. BBC
No. Pegawai
No. RM 053947

Foto thorax PA

- Corakan bronchovasculer dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor: CTI dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-lulang intak

Kesan : Normal