KRITERIA MCU

PT. ENESIS
No Uraian Fit Fit With Note Temporary Unfit Unfit Keterangan
Pemeriksaan Fisik
Underweight
1 Body Mask Index Normal Overweight Obese Tingkat II
Obese Tingkat I
Hipotensi
2 Tekanan Darah Normal Hipertensi Stage II
Hipertensi Stage 1
Buta warna partial
3 Buta Warna Normal
Buta warna Total
VOD 20/20 20/30-20/200 1/6, 5/6, /~
Kelainan Myiopia, Hypermetropia, Kelainan Refraksi
4 VOS
Refraksi 20/25 kelainan Refraksi Berat
VODS J1-J2 J3-J6 J~
5 Kelainan Telinga Serumen Serumen Profunda
6 Kelainan Hidung Normal Conka Udema
Tonsil:
Normal Tonsil = T2-T3 Tonsil = T4
7 Kelainan Tenggorokan (T0-T1)
Faring:
Normal
Baik,
8 Oral Hygiene Kurang
Cukup
Gigi
tanggal, Gigi berlubang, sisa akar
9 Gigi
karang gigi, gigi miring
gigi
10 Leher Struma
Harus Ada
11 Jantung Normal Mur-mur, Gallop temuan lain
dari EKG/Ro
Harus Ada
12 Paru Normal Ronchi temuan lain
dari EKG/Ro
Nyeri tekan Epygastrium
(susp.Dyspepsia) Nyeri Tekan MC.
13 Abdomen Normal Nyeri Tekan Kanan bawah Buney (Susp.
Nyeri Tekan kiri bawah
Appendicitis)
14 Ginjal Normal Nyeri ketok CVA
Genital/Perianal
Haemorrhoid Grade
15 Haemorrhoid Normal Haemorrhoid Grade 1, 2
3, 4
Hernia Inguinalis
Hernia Normal
Hernia Scrotalis

16 Rectal Normal Hiperthropy Prostat

No Uraian Fit Fit With Note Temporary Unfit Unfit Keterangan
Motorik menurun
(dengan riwayat
17 Extremitas Normal
struk, kecelakaan,
dll)
18 Neurologis Normal Abnormal
Penunjang

NO PEMERIKSAAN KRITERIA 1 KRITERIA 2 KRITERIA 3

Semua kelainan Rontgen

1 Rontgen Normal

2 EKG Normal Semua Kelainan EKG

- Restriktif sedang – berat

3 Spirometri Normal Restriktif ringan
- Obstruktif Ringan – berat

Hasil rata-rata 25 - 40 dB Hasil rata-rata > 40 Db

gangguan pendengaran ringan Gangguan pendengaran berat

sd sedang
4 Audiometri Normal gangguan pendengaran ringan Gangguan pendengaran berat
sd sedang

Tuli konduktif ringan (satu atau Tuli konduktif sedang - berat (satu atau kedua telinga)
kedua telinga) Tuli syaraf ringan s.d berat (satu atau kedua telinga)
Trauma Akustik
 KLASIFIKASI TEKANAN DARAH DEWASA (AMA 2003/The JNC 7 Report)
KLASIFIKASI SISTOLIK DAN/ATAU DIASTOLIK
Normal < 120 Dan < 80
Prehipertensi 120 – 139 Atau 80 – 89
Hipertensi Grade 1 140 – 159 Atau 90 – 99
Hipertensi Grade 2 >= 160 Atau >=100

Diabetes Mellitus menurut Perkeni 2015

Pemeriksaan Glukosa Plasma Puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada
Pemeriksaan Glukosa Plasmaasupan
Puasakalori
≥ 200minimal
mg/dl 28jam
jam.setelah Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) dengan beban 75 gram. (Peringkat bukti B)
Atau
Pemeriksaan Glukosa Plasma Sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan keluhan klasik.

Diabetes Mellitus menurut American Diabetes Association

(ADA)
Diagnosis DM dapat ditegakkan dengan salah satu kriteria berikut :
Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/ dL (7.0 mmol/L)
▪ Puasa berarti tanpa asupan kalori selama setidaknya 8 jam.
Glukosa plasma post-prandial ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
▪ Pembebanan dilakukan sesuai dengan pedoman WHO, menggunakan 75g
glukosa
Gejala klinis(atau 1,75g
diabetes /kg biladisertai
mellitus kurang dari
kadar75g) dilarutkan
glukosa dalam
plasma air
sewaktu ≥
200 mg/dL (11,1 mmol/L)
▪ Sewaktu, berarti tanpa memperhatikan jarak waktu dengan makan terakhir
▪ gejala klasik DM : poliuria, polidipsia, nokturia, dan penurunan berat badan
tanpa sebab yang tidak jelas
HbA1c > 6,5%
▪ Pemeriksaan kadar HbA1c harus dilakukan di fasilitas laboratorium yang
terstandarisasi

KLASIFIKASI BERAT BADAN UNTUK DEWASA BERDASARKAN BMI WPRO (2000)

KLASIFIKASI BMI (KG/M2)
Underweight < 18.5
Normal 18.5 – 22.9
Overweight 23.0 - 24.9
Obese I 25.0 – 29.9
Obese II ≥ 30

Klasifikasi cholesterol total, Cholesterol

LDL, HDL, dan Trigliserida menurut NCEP
Profile ATP
Lipid III 2001 (mg/dl)
Interprestasi
Cholesterol Total
< 200 Optimal
200-239 Border line
≥ 240 Tinggi
Cholesterol LDL
< 100 Optimal
100-129 Mendekati Optimal
160-189 Tinggi
Choleterol HDL
< 40 Rendah
≥ 60 Tinggi
Trigliserida
< 150 Optimal
150-199 Borderline
200-499 Tinggi
≥ 500 Sangat Tinggi

Pembagian Derajat Anemia Menurut World

Health Organisation (WHO)
Derajat WHO
Derajat 0 (Nilai Normal) ≥ 11.0 g/dL
Derajat 1 (Ringan) 9.5-10.9 g/dL
Derajat 2 (Sedang) 8.0-9.4 g/dL
Derajat 3 (Berat) 6.5-7.9 g/dL
Derajat 4 (Mengancam Jiwa) < 6.5 g/dL

SINDROMA METABOLIK Menurut NCEP ATP III

Unsur Sindrom
NCEP ATP III
Metabolik
Dalam Pengobatan
Hipertensi atihipertensi atau TD ≥
130/85 mmHg
Plasma Tg ≥ 150 mg/dl,
HDL-C
Dislipidemia
L < 40 mg/dL
P < 50 mg/dL
Lingkar Pinggang
Obesitas L > 90
P > 80
Gangguan Metabolisme
GD puasa ≥ 110 mg/dL
Glukosa
Kriteria Diagnosa Minimal 3 kriteria
 KRITERIA MCU
PT. ENESIS
Unfi
No Uraian Fit Fit With Note Temporary Unfit Keterangan
t
Laboratorium
Hemoglobin Normal
Penurunan HB (9.4- Anemia Derajat 1 Anemia Derajat 3
1 Laki Laki
13.1)
Penurunan HB (9.4- Anemia Derajat 2 Anemia Derajat 4
Perempuan
11.6)
Leukositosis mulai
10.7 Leukositosis 18.0
2 Leukosit Normal
Leukopenia mulai keatas
3.7
Thrombositosis >
Thrombositosis=441- 500
3 Trombosit
449 Thrombositopenia Thrombositopenia
149-110 <110
LED
Peningkatan LED
Laki-laki Normal 16-20
4 mulai 21 Kelipatan 3 dari
Peningkatan LED nilai normal
Perempuan Normal 21-30
mulai 31
SGOT / SGPT
5 Laki Laki Normal s/d 50 mulai 51 >100
Perempuan Normal s/d 50 mulai 51 >100
6 Creatinin Normal 1.2 >2.0
7 Ureum Normal s/d 50 51 > 100
Hiperglicemia 180-
DM > 200 dengan
8 Gula Darah S Normal 70 - 180 199 Hipoglicemia
gejala klasik 3 P
< 70
Hiperglicemia 110-
DM mulai 126
9 GDN 70-109 125 Hipoglicemia
keatas
< 70
Hiperglicemia 140-
10 GDN 2 PP 70-139 199 Hipoglicemia DM 200
< 70
Hyperchol batas
tinggi (200-239), Hyperchol sangat
11 Cholesterol Tot Normal <200
Hyperchol tinggi tinggi >300
(240-299)
12 HDL
 Unfi
No Uraian Fit Fit With Note Temporary Unfit Keterangan
t
Hypercol
mendekati optimal
(100-129),
Hyperchol sangat
13 LDL Normal < 100 hyperchol batas
tinggi 190 keatas
tinggi (130-159),
hyperchol tinggi
(160-189)

Hypertrigli batas Hypertrigli sangat

Trigliserida Normal < 150 tinggi (150-199), Tinggi mulai 500
Hypertrigli tinggi keatas
14 (200-499)
15 Asam Urat Normal 3.2-7.2 7.3-9.9 > 10.0
Pria < 4.620
Cholinesterase Normal
16 Wanita < 3.930
Baru
diperiksa
jika sgot
17 HBsAg Normal HbsAg Reaktif
dan sgpt
lebih dari
100
18 Anti HBs Anti Hbs -/+
19 PSA Normal Diatas 4
20 Reduksi Negatif .+ .++ sd ++++
21 Protein urin Negatif .+ .++ sd ++++
22 Ery Urin 0-1 .++ sd +++ >++++ atau penuh
23 Leuko urin 0-4 5-10 > 10 atau penuh
24 Cristal Urin Negatif .+ sd ++ .+++ sd ++++
Telur cacing
25 Negatif .+ .++ sd ++++
dlm feses
26 Ery Feses Negatif .+ sd ++ .+++ sd ++++