TB Paru Radiologis

Positif
Oleh :
dr. Ficky FD
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Umur : 53 tahun
• Alamat : Pesangkalan 2/5 Pagedongan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Sudah Menikah
• Pekerjaan : -
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Kewarganegaraan : Indonesia
• Pengantar : Anak Pasien
 Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak ± 5 bulan
dan semakin bertambah berat sejak 1 hari SMRS.
• Sesak hilang timbul dan memberat saat pasien batuk.
• Batuk ± 5 hari, tidak berdahak, badan lemas, keringat malam (+), nafsu
makan menurun (+), ↓ BB (+), Demam (+) hilang timbul dan suhu tidak
terlalu tinggi, BAK (+) normal dan BAB (+) normal, riwayat merokok (-), sesak
napas saat aktifitas (-), bengkak pada kaki atau tangan (-), terbangun tengah
malam dikarenakan sesak (-), pasien masih dapat tidur dengan 1 bantal.
• Pasien sering berobat ke Puskesmas karena keluhan sesak napas, namun
sudah 4 bulan ini pasien berhenti mengonsumsi obat dari puskesmas karena
keluhan tidak membaik.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa sebelumnya (-)
Riwayat mondok di RS (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat asma (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa di keluarga (-)
• Riwayat Penggunaan OAT 6 bulan (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Compos mentis
• Vital sign :
• TD = 148/120 mmHg
• HR =152x/m
• RR = 28 x/m
• T = 36 ºC
• SaO2 = 72%
• Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-) ptosis (-/-), pupil isokor
(+/+)
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Dalam batas normal
• Mulut : Dalam batas normal
• Wajah : Edema (-)
• Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-),pembesaran kelenjar tyroid (-),
peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)
• Thoraks
• Inspeksi : Simetris kanan = kiri, gerakan dada tertinggal (-), iktus kordis (-), retraksi (-), pelebaran
sela iga (-)
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan dada (-), tidak teraba massa dan tidak teraba iktus
kordis
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar dalam batas normal, batas jantung
dalam batas normal
• Auskultasi : Suara pernafasan bronkial, suara tambahan : ronki saat ekspirasi (+), bunyi jantung I/II
reguler
• Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut datar, pergerakan Dinding perut simetris
• Palpasi : Nyeri Tekan dan nyeri lepas (-), nyeri Mc. Burney(-), Rovsing sign
(-), Blumberg sign (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
• Ekstremitas
• Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)
• Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), deformitas (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Unit Hasil Normal

HB gr % 14.6 11.7 - 15.5

Trombosit ribu/mm3 545 150 - 400

Eritrosit juta/mm3 6.7 3.80 – 5.20

Leukosit 10º/mm3 14.1 4.0-11.0

Ht % 43 35 – 47

MCV µm3 65 80-100

MCH Pg 22 26-34

MCHC gram/dL 34 32– 36

Parameter Hasil

BTA II Negatif

BTA I Negatif
Hasil Foto Thorax dengan Proyeksi PA :
- Apex pulmo bersih
- Corakan bronchovasculer kasar, kalsifikasi (-)
- Tampak pengaburan dengan hiperaerasi pulmo
- Sinus ef tumpul dan diafragma licin
- CTR kurang 0,5
- Tak tampak fraktur costae

Kesan :
- Pneumonia, DD : TB dengan emfisematous pulmo (PPOK)
- Besar cor dalam batas normal
 Diagnosis
Tuberkulosis Paru Radiologis Positif
 Tatalaksana
• Rawat Inap Ruang Kohort Dahlia
• IVFD NaCl 0,9% 14 tetes/menit (makro)
• Oksigen nasal canul 2-3lpm
• Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
• Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
• Inj Solvinex 3x1
• N-Acetylcysteine 3x1 tab
• Nebul combivent/8jam
 Follow Up
Tanggal S O A P
5-01-2018 sesak (+), batuk (+), Compos Mentis, Temp: TB paru radiologis - IVFD NaCl 0,9% 14 tetes/menit (makro)
badan lemas 36,80, positif - Oksigen nasal canul 2-3lpm
TD : 130/96 mmhg, HR - Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
: 85x/m, - Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
RR : 28x/m - Inj Solvinex 3x1
- N-Acetylcysteine 3x1 tab
- Nebul combivent/8jam
6-01-2018 sesak (+), batuk (+) Compos Mentis, Temp: TB paru radiologis - IVFD NaCl 0,9% 14 tetes/menit (makro)
36,5 oC, TD : 138/96 positif - Oksigen nasal canul 2-3lpm
mmhg, HR : 82x/m, RR - Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
: 24x/m - Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj Solvinex 3x1
- N-Acetylcysteine 3x1 tab
- Nebul combivent/8jam
7-01-2018 sesak (+), batuk (+) Compos Mentis, Temp: TB paru radiologis - IVFD NaCl 0,9% 14 tetes/menit (makro)
36,6 oC, TD : 130/90 positif - Oksigen nasal canul 2-3lpm
mmhg, HR : 78x/I, RR : - Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
24x/Im - Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- N-Acetylcysteine 3x1 tab
- Nebul combivent/8jam
8-01-2018 sesak (-), batuk (+) Compos Mentis, Tuberkulosis paru - IVFD NaCl 0,9% 14 tetes/menit
Temp: 36,8 oC, TD : radiologis positif (makro)
125/78 mmhg, HR : - Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
80x/m, RR : 20x/m - Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- N-Acetylcysteine 3x1 tab
- Curcuma 2x1
- Pro TB 4 = 1x2 tab
- Nebul combivent/8jam

9-01-2018 batuk (+) Compos Mentis, Tuberkulosis paru Pasien dipulangkan

Temp: 36,8 oC, TD : radiologis positif - Pro TB 4 (Rifampisin, Isoniazid,
120/90 mmhg, HR : Pirazinamid, Etambutol)
72x/Im, RR : 20x/m - Curcuma 2x1
- Retaphyl SR 1x1
- N-Acetylcysteine 3x1 tab
TERIMAKASIH