No Dokumen :

FORMULIR PEMERIKSAAN Tanggal Efektif :

No Revisi :
FATIGUE
Halaman :

I. IDENTITAS
NAMA : TANGGAL PEMERIKSAAN :
UMUR : JAM BEKERJA :
JABATAN : JENIS ALAT/MESIN YANG
:
SITE : DIOPERASIKAN

TEMPAT TINGGAL :

II. PEMERIKSAAN FATIGUE I

TOTAL JAM TIDUR 1 X 24 JAM SEBELUM BEKERJA PANDUAN SCORING (I)
JAM TIDUR DURASI (A) SCORE (I) TIDUR 1x 24 JAM SCORE
s.d. ≥ 7 JAM 0
6 JAM 1
TOTAL JAM TIDUR 2 X 24 JAM SEBELUM BEKERJA 5 JAM 3
JAM TIDUR DURASI (B) SCORE (II) 4 JAM 6
s.d. 3 JAM 9
TOTAL DURASI TIDUR 2 X 24 JAM (A + B) ≤ 2 JAM 12

WAKTU TERJAGA* PANDUAN SCORING (II)

JAM TERJAGA DURASI (C) SCORE (III)** AKTIVITAS TIDUR 2 x 24 JAM SCORE
s.d. ≥ 14 JAM 0
*WAKTU TERJAGA = Waktu bangun tidur s.d. waktu bekerja 13 JAM 1
**III = (C - (A+B)). Jika hasilnya negatif (-) maka ditulis dengan angka nol (0) 12 JAM 2
NILAI AKHIR 11 JAM 3
TOTAL SCORE (I + II + III) KATEGORI* 10 JAM 4
9 JAM 5
8 JAM 6
*Jika kategori nilai akhir menunjukkan pekerja "Fit to work (A)" atau "Bekerja dalam pengawasan (B)", maka pemeriksaan ≤ 7 JAM 7
dilanjutkan ke Pemeriksaan Fatigue II

III. PEMERIKSAAN FATIGUE II NILAI AKHIR

TES KONSENTRASI* TOTAL SCORE KODE KATEGORI
BERJALAN LURUS MELEWATI BALOK KESEIMBANGAN 0-4 A Fit to Work
TES I TES II**
Bekerja dalam
BERHASIL GAGAL BERHASIL GAGAL 5-7 B
pengawasan
*Jika tes konsentrasi gagal di percobaan pertama, pekerja hanya boleh mengulang pemeriksaan satu kali.
* * Tes II dilakukan jika pekerja gagal dalam Tes I dan sudah beristirahat sesuai pemenuhan waktu tidur. Jika Tes II gagal, >7 C Fatigue
pekerja tidak diizinkan untuk bekerja.

IV. HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

KATEGORI KODE
KESIMPULAN TES* I REKOMENDASI**
Dapat bekerja A
Bekerja dalam
KESIMPULAN TES* II B
pengawasan
* Kesimpulan tes diisi dengan keterangan pada tabel "Hasil Pemeriksaan" Tidak dapat bekerja C
** Rekomendasi diisi dengan pemenuhan jam waktu tidur yang dianjurkan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan

bahwa keterangan yang saya berikan dalam Formulir DIPERIKSA OLEH: DIKETAHUI OLEH:
Pemeriksaan Fatigue adalah benar

PEKERJA / OPERATOR SUPERVISOR SHE OFFICER