Anda di halaman 1dari 4

FIT TO WORK SCREENING

WIKA - JAYA KONTRUKSI.KSO


DAILY FIT TO WORK CLEARANCE
TANGGAL : PERTANYAAN PENGECEKAN

JAM TIDUR GEJALA FISIK (NORMAL/FATIGUE


ROMBERGH /
Apakah konsumsi SOBRIETT TEST
obat yang Minum Alkohol 3 4 5
menyebabkan (1x24 jam)
kantuk

NO NAMA UMUR JK PEKERJAAN Jam Bangun sejak


tidur terakhir Apakah kondisi Apakah waktu Apakah Apakah pekerja Apakah pekerja
Jam tidur Jam tidur Apakah kelopak mata respon pekerja Apakah pekerja Apakah perhatian mengalami
24 jam 48 jam pekerja berat (agak lebih lambat dari sering pekerja pekerja pandangan terpejam JALAN LURUS /
(microsleeps)
terakhir Terakhir CATATAN sering menghitam) normal? (contoh menggosok- merasa teralihkan kosong atau saat dilakukan CATATAN GEJALA ANGKAT KAKI
(Jam) (Jam) menguap serta mata respon gosokan mata pusing? selama penglihatan yang pemeriksaan?
Waktu Waktu terlihat merah? berkomunikasi) percakapan? kabur?
bangun mulai
1 2 tidur hari kerja hari
ini ini
a b c d e f g h i j k l m
REKOMENDASI

FIT / FIT DENGAN


KETERANGAN
PENGAWASAN / UNFIT

Anda mungkin juga menyukai