Anda di halaman 1dari 1

FORMAT REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

No. Porsi Jamaah : ..


IMT : ..
Rasio LPP : ..
Golongan Darah : ..
Tekanan Darah : ..
Haemoglobin : ..
Laju Endap Darah : ..
Gula Darah Sewaktu : ..
Kolesterol : ..
* HDL : ..
* LDL : ..
* Trigliserida : ..
EKG : .
Rontgen : .
Urin : .
Test Kehamilan : .
Jenis/Tanggal Vaksinasi : 1. /.
2. /.

Diagnosis Menurut ICD X Kode ICD X


1. ................................................................. .......................
2. ................................................................. .......................
3. ................................................................. .......................
4. ................................................................. .......................

Anda mungkin juga menyukai