FIT TO WORK DECLARATION

PT. FARHAN CITRA UTAMA

Hari/Tanggal :
Shift :
Team Leader :

Durasi Minum obat Adakah Siap Lingkari salah Tanda

NAMA B/N Tidur yang keluhan/masalah untuk satu Tangan
(Jam) menyebabkan yang mengganggu bekerja
ngantuk
focus kerja
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
Fit/Unwell/Unfit
MATERI TOOL BOX MEETING

* = V(YA)
= X (TIDAK)
KETERANGAN
1 Siap bekerja dan perkiraan jam tidur 5 sampai 8 jam
DIKETAHUI : FIT 2 Semua kondisi normal

1 Jam tidur kurang dari 5 jam

2 Sedang mengkonsumsi atau tidak mengkonsumsi obat yang
menyebabkan mengantuk
TEAM LEADER UNWELL 3 Sedang ada masalah atau tidak ada masalah yang mempengaruhi
konsentrasi
DISETUJUI : 4 Siap untuk bekerja (Dalam pengawasan medis dan pengawas)

1 Sakit dan tidak dapat melanjutkan aktivitas pekerjaan

2 Sedang mengkonsumsi atau tidak mengkonsumsi obat yang
UNFIT Menyebabkan mengantuk
SUPERVISOR 3 Sedang ada masalah atau tidak ada masalah yang mempengaruhi
Konsentrasi
4 Tidak siap dan tidak mampu bekerja