FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR
Nama Perusahaan (Auditee)
Pimpinan Perusahaan
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit
NO DAFTAR PERTANYAAN
1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN
Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan
1.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top
1.2 Management ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat
dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan
1.3 pemantauan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi
1.4 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan 2 Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas ketenagakerjaan setempat
1.5 dan Kesehatan Kerja (P2K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
(OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012)
Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 :
1.6 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN
2 PERENCANAAN DAN PROSEDUR
Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran /
pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan
2.1 Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki program edukasi /
sosialisasi tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2.2 (K3) kepada para pekerja ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2.3 (K3) di lapangan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
: CV. YODERI ABBY PUTRA Lampiran Maturity Level K3 dan Keamanan Tahun 2021
: AMRIZAL Kriteria No 2
: 25 Maret 2021 "Melakukan Audit K3 pada mitra kerja"
HASIL PEMANTAUAN
EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI
YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)
Dokumen Kebijakan K3
√ 2
Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi / Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
√ 2
1 Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan tertinggi / Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
2 Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan tertinggi / Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor √ 2
Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat struktur K3
√ 2
1 Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh pimpinan tertinggi mitra
kerja/kontraktor/vendor
√ 0
Sertifikat Sistem Manajemen K3
√ 0
8
Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
√
1
Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra
kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top
Management mitra kerja/kontraktor/vendor
√
1
1 Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
yang telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
2 Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra kerja/kontraktor/vendor yang √
telah disetujui oleh pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
1
 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

1 Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada

Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
analisa potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, 2 Prosedur Job Safety Analysis
2.4 jenis dan aktivitas pekerjaan ? 1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait 2

Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa
setiap potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja,
2.5 jenis dan aktivitas pekerjaan ?
Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko pada setiap lokasi
kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan
disetujui oleh pejabat yang berwenang
1

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

2
Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)
2.6 pelaksanaan pekerjaan ? 1
Jika ya, lampirkan dokumen terkait 2
Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja
Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan
2.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ? √
Jika ya, lampirkan dokumen terkait 0
Checklist peralatan kerja dan APD
Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja
dan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis
2.8 pekerjaan ? √

Jika ya, lampirkan dokumen terkait 2

Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung
Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian Diri (APD) yang tidak layak atau rusak
atau penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri
2.9 (APD) yang tidak layak atau rusak ? √

Jika ya, lampirkan dokumen terkait 1

1 Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor sesuai dengan Surat
Apakah perusahaan memiliki Standard Operating Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan PT PLN (Persero)
Procedure (SOP) pada setiap jenis dan aktivitas 2 Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan
2.10 pekerjaan ? 3 Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan √

Jika ya, lampirkan dokumen terkait 2

TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR 14
3 KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI

1 Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor

Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang 2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan
3.1 dan Kesehatan Kerja (K3) ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan
3.2 / pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan
terhadap konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
3.3 (K3) di lapangan ?
instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi √
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
2
1 Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor
2 Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh lembaga atau
instansi yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
3 Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh lembaga atau instansi √
yang berwenang mengeluarkan sertifikat kompetensi
2
1 Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra
kerja/kontraktor/vendor
2 Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra kerja/kontraktor/vendor
√

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

2
Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas pekerjaan yang telah
Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
bekerja / Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas (JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi Kerja)
3.4 pekerjaan ? √

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

2
 HASIL PEMANTAUAN

NO DAFTAR PERTANYAAN EVIDENCE (BUKTI) KETERANGAN NILAI

YA TIDAK N/A (diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika penerapan terhenti atau
(√) (√) (√) belum konsisten) dan tuliskan masalah/kendala yang terjadi pada mitra
kerja/kontraktor/vendor)

Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap aktivitas pekerjaan

Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja
3.5 sebelum pelaksanaan pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan
Alat Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI,
3.6 ANSI, CSA, dll sesuai dengan jenis pekerjaan ?
yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang berwenang
(Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian, dan pengendalian
risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat Kompetensi Pengawas dan Pelaksana √
pekerjaan)
2
1 Checklist peralatan kerja dan APD
2 Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak layak / rusak
√

Jika ya, lampirkan dokumen terkait 2

Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada pekerja
Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan mitra kerja/kontraktor/vendor
3.7 Kesehatan secara berkala kepada pekerja ? √
Jika ya, lampirkan dokumen terkait 0
TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI 12

TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR 34

PT PLN (Persero) UPK BUKITTINGGI CV YODERI ABBY PUTRA√ TIM AUDITOR

MANAGER DIREKTUR UTAMA KETUA

(FERI SETIAWAN EFENDI) (AMRIZAL) (HENDRA DEDI)