FORM KELAIKAN KERJA

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………………………………….

Nama Pasien : …………………………………………. Nomor RM : …………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………. TanggalPemeriksaan : ………………..

Diagnosa Klinis : ………………………………………….

Resume Kasus : …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………………………………………

No
Langkah Keterangan
.

1 Deskripsi Pekerjaan

2 Tuntutan pekerjaan

3 Status kesehatan

4 Status kecacatan

5 Risiko