FORM PENEGAKAN DIAGNOSA OKUPASI

Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Nomor RM :

TanggalPemeriksaan :

No Langkah Diagnosis

- Apakah Keluhan lebih sering timbul saat di tempat kerja/bekerja ?

- Apakah Keluhan berkurang saat libur / cuti ?
3. Evidence Based - Apakah ada rekan sekerja dengan keluhan yang sama ?
- Pajanan di tempat kerja yang berpotensi menyebabkan penyakit ?
- Apakah ada evidence based antara pajanan dengan penyakit ?
4. Apa Pajanan Cukup Menimbulkan Diagnosis Klinis

Masa Kerja
Jumlah Jam terpajan per
hari
- Safety shoes : - Safety Goggle : - Sarung tangan :
Pemakaian APD
- Masker : - Ear Plug : - Ear Muff :
Konsentrasi Pajanan

Lainnya
Kesimpulan jumlah pajanan
jumlah pajanan cukup/ tidak/ kurang menyebabkan pajanan
dan dasar perhitungannya

Tempat/ Tanggal :

Nama Dokter : Tanda Tangan :